Ocena pacjentów z bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym i w przychodni

wczesnej diagnostyce i stratyfikacji ryzyka u pacjentów z bólem w klatce piersiowej z grupy małego ryzyka.

W skrócie

Wybór postępowania u pacjenta z bólem w klatce piersiowej jest częstym i trudnym problemem klinicznym. Choć w większości przypadków nie występuje bezpośrednie zagrożenie życia, spośród pacjentów zgłaszających się z bardziej błahymi, niewymagającymi hospitalizacji objawami lekarz musi wyłonić tych, u których konieczne jest niezwłoczne leczenie poważnego stanu (np. ostrego zespołu wieńcowego). Ostatecznie lekarz podejmuje decyzję na podstawie własnego osądu, ale zaleca się wykorzystanie obiektywnych narzędzi diagnostycznych, które mogą być pomocne w ocenie ryzyka. Należą do nich markery uszkodzenia mięśnia sercowego, skale oceny ryzyka, wczesne testy wysiłkowe i nieinwazyjne techniki obrazowania serca. Powszechnie uznaje się, że do wczesnej identyfikacji pacjentów z grupy małego ryzyka, u których prawdopodobieństwo ostrego zespołu wieńcowego nie przekracza 5%, wystarczają podstawowe narzędzia diagnostyczne, takie jak wywiad, badanie przedmiotowe i EKG. Zazwyczaj pacjenci z tej grupy uzyskują podstawową pomoc na oddziale ratunkowym, a następnie są kierowani do dalszej diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych lub na oddziale zajmującym się chorymi z dolegliwościami w klatce piersiowej. W celu dalszej stratyfikacji ryzyka u pacjentów, u których początkowo nie stwierdza się cech ostrego zespołu wieńcowego, stosuje się różne techniki obrazowania, w tym spoczynkową scyntygrafię perfuzyjną, echokardiografię spoczynkową, angiografię tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej i rezonans magnetyczny serca. Wszystkie pozwalają z bardzo dużym prawdopodobieństwem wykluczyć ostry zespół wieńcowy i przez to uniknąć zbędnej hospitalizacji osób z małym lub średnim ryzykiem tego zespołu. Lekarze, którzy będą się zajmować pacjentem z ostrym bólem w klatce piersiowej odesłanym do dalszej oceny w trybie ambulatoryjnym, muszą znać narzędzia diagnostyczne wykorzystywane do oceny i stratyfikacji ryzyka.

Ból w klatce piersiowej i inne objawy sugerujące niedokrwienie mięśnia sercowego są jednym z najczęstszych powodów zgłoszeń na oddział ratunkowy [autorzy posługują się pojęciem „emergency department”. W tłumaczeniu artykułu posłużono się terminem „oddział ratunkowy”, co w warunkach polskich oznacza zarówno szpitalny oddział ratunkowy, jak i izbę przyjęć – przyp. red.] i stanowią przyczynę 8-10% spośród wszystkich 119 mln zgłoszeń, które odnotowuje się w ciągu roku w Stanach Zjednoczonych. ¹ Jest to jedna z niewielu sytuacji, w których stan pacjenta może początkowo wydawać się dobry, a w rzeczywistości jego życie może być zagrożone. Odesłanie pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym z oddziału ratunkowego wiąże się z wczesną umieralnością wynoszącą 2%, a także dużym ryzykiem, że lekarz zostanie pociągnięty do odpowiedzialności. ² Wyłonienie chorych z bólem w klatce piersiowej zagrożonych niepomyślnymi incydentami jest istotne nie tylko dla lekarzy oddziałów ratunkowych, ale także dla wszystkich, którzy oceniają pacjentów. W jednym z badań zleconych przez firmę ubezpieczeniową grupą lekarzy najczęściej pozywaną za nierozpoznanie zawału mięśnia sercowego byli lekarze rodzinni (32%), a po nich interniści (22%) i lekarze oddziałów ratunkowych (15%). ³

Zawał mięśnia sercowego może zostać przeoczony z wielu powodów. W 23-40% przypadków jest to skutkiem błędnej interpretacji wyników EKG. ^{4, 5, 6, 7} Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo popełnienia błędu są: młody wiek pacjenta, ^{4, 6, 7} małe doświadczenie lekarza, ⁸ a także nietypowy obraz kliniczny. ^{4, 6, 7} W badaniu opartym na analizie wniosków o odszkodowania wykazano, że w 28% przypadków nie zlecono żadnych badań diagnostycznych, nawet EKG. ³ Dlatego też aby wyłonić chorych, którzy początkowo wydają się należeć do grupy małego ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego, podczas gdy w rzeczywistości występuje u nich ostry zespół wieńcowy, konieczna jest standaryzacja procesu oceny.

W tym celu w ciągu ostatnich 20 lat wprowadzono i oceniono wiele metod diagnostycznych, w tym oznaczanie stężenia nowych biomarkerów sercowych, stosowanie skal stratyfikacji ryzyka, wczesne testy wysiłkowe oraz nieinwazyjne techniki obrazowania mięśnia sercowego i tętnic wieńcowych. ^{9, 10} Badania te stały się częścią różnych protokołów szybkiej diagnostyki lub ścieżek postępowania na oddziałach dla chorych z bólem w klatce piersiowej (CPU – chest pain unit), których celem jest zapewnienie szybkich i efektywnych kosztowo mechanizmów oceny stanu pacjenta.

Wstępna stratyfikacja ryzyka

Celem wstępnej oceny pacjenta, który trafia do lekarza z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, nie jest ustalenie rozpoznania, lecz stratyfikacja ryzyka. W wielu przypadkach zasady postępowania w przychodni i na oddziale ratunkowym są podobne. Należy zebrać wywiad i przeprowadzić badanie przedmiotowe oraz wykonać EKG. Pacjent powinien zostać zakwalifikowany do jednej z czterech grup chorych: ¹¹ (1) z uniesieniem odcinka ST w wyjściowym badaniu EKG; (2) bez uniesienia odcinka ST, ale należących do grupy dużego ryzyka ze względu na obraz EKG, niestabilność hemodynamiczną lub dane z wywiadu; (3) bez ewidentnych cech ostrego zespołu wieńcowego, ale z dolegliwościami wymagającymi dalszej oceny; (4) z oczywistą pozasercową przyczyną zgłaszanych dolegliwości.

Pacjenci z grupy 1 wymagają oceny pod kątem niezwłocznego wdrożenia leczenia przywracającego przepływ wieńcowy (reperfuzyjnego). Pacjentów z grupy 2 należy przyjąć do szpitala i przy braku przeciwwskazań włączyć leczenie antyagregacyjne oraz przeciwzakrzepowe. Jeśli objawy nie ustępują, utrzymują się zmiany w EKG lub pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, należy ocenić, czy nie trzeba wykonać koronarografii w trybie nagłym. W grupie 4 postępowanie zależy od ustalonej przyczyny dolegliwości. Istotna dla dalszych rozważań jest grupa 3, czyli pacjenci z bólem w klatce piersiowej, ale małym ryzykiem, ponieważ stanowią oni większość osób diagnozowanych na oddziale ratunkowym z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Chociaż żaden pojedynczy parametr (wywiad, badanie przedmiotowe ani obraz EKG) nie pozwala na zaliczenie pacjenta do grupy tak niskiego ryzyka, że nie wymaga on dalszej diagnostyki, to uwzględnienie kilku parametrów łącznie pozwala dokonać lepszej wstępnej oceny.

Elektrokardiografia

Niezależnie od tego, czy pacjent trafia do gabinetu lekarskiego, czy też na oddział ratunkowy, najłatwiej dostępnym, najprostszym i najważniejszym narzędziem wczesnej oceny ryzyka jest badanie EKG. Obecnie zaleca się wykonanie go w ciągu 10 minut od zgłoszenia się pacjenta na oddział ratunkowy ¹¹ i u osób z bólem w klatce piersiowej należałoby je uznać za jeden z „parametrów życiowych”. W każdej placówce opieki medycznej powinna istnieć możliwość wykonania EKG i jego szybkiej oceny. Uniesienie odcinka ST powinno skłonić do rozważenia niezwłocznej reperfuzji. Jego obniżenie wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka zawału mięśnia sercowego i powikłań niedokrwiennych. ^{12, 13} Ryzyko rośnie już przy obniżeniu odcinka ST o 0,5 mm, a im jest ono większe, tym bardziej wzrasta prawdopodobieństwo zawału i zgonu. ¹³ Choć odwrócenie załamka T zwykle jest kojarzone z niedokrwieniem, ryzyko w takiej sytuacji jest mniejsze niż w przypadku obniżenia odcinka ST. ¹² Obecność patologicznych załamków Q świadczy o przebytym zawale mięśnia sercowego, jednak rozpatrywana w oderwaniu od innych danych ma mniejszą wartość predykcyjną powikłań wieńcowych niż obniżenie lub uniesienie odcinka ST. Migotanie przedsionków przy braku objawów niedokrwienia wiąże się z małym prawdopodobieństwem zawału mięśnia sercowego i jeśli nie występują inne czynniki dużego ryzyka, to nie jest konieczna ocena w kierunku martwicy mięśnia sercowego. ¹⁴ Warto jednak pamiętać, że u większości pacjentów początkowy obraz EKG nie wskazuje na niedokrwienie; w tych przypadkach ryzyko zawału mięśnia sercowego i jego powikłań jest na tyle niewielkie, ^{15, 16, 17} że przy braku innych czynników dużego ryzyka dalsza ocena pacjenta może być prowadzona poza oddziałem intensywnej terapii, np. na oddziale ratunkowym lub CPU.

Mimo swojego znaczenia EKG ma wiele ograniczeń, do których należy m.in. stosunkowo niewielka czułość diagnostyczna w przypadku ostrych epizodów wieńcowych, zwłaszcza w niestabilnej dławicy piersiowej: zmiany niedokrwienne są początkowo oczywiste tylko u 20-30% pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, ^{17, 18} natomiast u 5-10% pacjentów z zawałem obraz EKG jest początkowo prawidłowy. ^{17, 18} Na czułość EKG ma wpływ anatomiczne umiejscowienie zmian odpowiedzialnych za niedokrwienie – badanie to ma mniejszą wartość diagnostyczną u chorych ze zmianami w gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej. ¹⁹

W prowadzonych badaniach poszukiwano sposobu na poprawienie czułości diagnostycznej początkowego EKG. U pacjentów z utrzymującymi się objawami lub obrazem EKG sugerującym niedokrwienie, ale nie rozstrzygającym, badanie to powinno być rutynowo wykonywane seryjnie (co 15-30 minut). ¹¹ Jeżeli stosuje się alternatywną metodę ciągłego monitorowania odcinka ST, to w ustalonych odstępach czasowych wykonuje się 12-odprowadzeniowe EKG i w przypadku pojawienia się istotnych zmian odcinka ST włącza się alarm. ²⁰ W populacjach małego ryzyka ostrego zespołu wieńcowego korzyść z takiego postępowania jest jednak niewielka. ²¹

Inne oceniane metody to m.in. zastosowanie dodatkowych elektrod umieszczonych na tylnej ścianie klatki piersiowej i wieloodprowadzeniowych aparatów EKG. Wyniki rutynowego stosowania odprowadzeń z tylnej ściany klatki piersiowej nie są jednoznaczne. ^{22, 23} Korzyści są na ogół większe u pacjentów z obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej, u których można w ten sposób różnicować między niedokrwieniem bez zawału a świeżym zawałem ściany tylnej. Zastosowanie technik mapowania i wieloodprowadzeniowych aparatów EKG może zwiększyć czułość identyfikacji chorych z zawałem ściany tylnej lub zawałem w bloku lewej odnogi pęczka Hisa. ²⁴ Niejasna pozostaje jednak efektywność kosztowa rutynowego stosowania tej metody.

Wywiad

Mimo postępu, który dokonał się ostatnio w zakresie technik diagnostycznych, w początkowej ocenie pacjenta z bólem w klatce piersiowej wciąż najważniejszy jest właściwie zebrany wywiad. Ponieważ obiektywne cechy ostrego zespołu wieńcowego występują tylko u niewielkiego odsetka chorych, to właśnie wywiad pozwala na przypisanie pacjenta do grupy większego lub mniejszego ryzyka, a to umożliwia wybór odpowiednich dalszych metod diagnostycznych.

Pacjenci często nie postrzegają swoich dolegliwości jako bólu i nie nazywają ich w ten sposób; dlatego też lepiej zadawać pytania służące uzyskaniu szczegółowego opisu objawów, które sami pacjenci mogą określać jako „dyskomfort”. Dokładny opis tych dolegliwości w połączeniu z obecnością dodatkowych objawów jest bardzo przydatny w stratyfikacji ryzyka. ^{8, 25, 26} Pytania powinny uwzględniać lokalizację objawów, ich początek, charakter, nasilenie, promieniowanie, czynniki łagodzące i nasilające, przebieg dolegliwości w czasie, występowanie podobnych epizodów w przeszłości oraz objawy towarzyszące, takie jak zlewne poty, duszność, nudności i wymioty.

Objawy opisywane jako ciężar, ucisk, zaciskanie lub niestrawność, a także te, które pacjent uznaje za podobne do obserwowanych w przeszłości podczas ostrych zespołów wieńcowych, należy uznać za typowe, a chorego zaliczyć do grupy zwiększonego ryzyka (choć u wielu pacjentów z tej grupy ostatecznie nie rozpoznaje się ostrego zespołu wieńcowego). Objawy nietypowe, takie jak kłucie lub dyskomfort podczas oddychania o charakterze bólu opłucnowego, zwykle nie mają przyczyny kardiologicznej i takich pacjentów zalicza się do grupy małego ryzyka. ²⁵ Bóle w klatce piersiowej opisywane jako „ostre” należy dalej różnicować, rozróżniając między kłuciem (które jest nietypowym objawem) a objawami, które po uściśleniu dają się sklasyfikować jako bardziej typowe. Występowanie nudności i wymiotów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ostrego zespołu wieńcowego. ^{25, 26} W stanach nagłych, różnicując przyczyny bólu w klatce piersiowej, nie należy kierować się ustępowaniem objawów w spoczynku lub po podaniu nitrogliceryny, gdyż nie ma ono wartości prognostycznej. ^{27, 28}

Mimo że klasyczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej pozwalają przewidywać odległe ryzyko tej choroby, ich wartość w identyfikacji pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zgłaszających się z ostrymi objawami jest ograniczona. ^{29, 30, 31, 32} Znacznie większą wartość mają w takim przypadku: obraz EKG, charakterystyczne dolegliwości bólowe, wcześniejsze rozpoznanie choroby wieńcowej oraz wiek. W licznych wcześniejszych doniesieniach żaden z klasycznych czynników ryzyka choroby wieńcowej nie okazał się niezależnym wskaźnikiem prognostycznym świeżego zawału mięśnia sercowego. ^{29, 30, 31, 32} Podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie braku tych czynników może spowodować niedoszacowanie ryzyka u pacjentów, którzy mają niewiele czynników ryzyka, ale występuje u nich ostry zespół wieńcowy. Dlatego też na podstawie samej tylko nieobecności klasycznych czynników ryzyka choroby wieńcowej nie należy decydować, czy pacjent wymaga dalszej oceny w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego. ¹¹

Nietypowy obraz kliniczny częściej spotyka się u osób starszych (duszność zamiast bólu). ³³ Kobiety częściej zgłaszają nietypowe objawy niż mężczyźni. ^{34, 35} Mimo pojedynczych doniesień w większości badań nie wykazano, aby u chorych na cukrzycę istotnie częściej występował zawał mięśnia sercowego, który pozostaje nierozpoznany lub manifestuje się nietypowymi objawami. ^{34, 35}

Badanie przedmiotowe

U większości pacjentów z grupy małego ryzyka, diagnozowanych w kierunku ostrego zespołu wieńcowego, wyniki badania przedmiotowego mieszczą się w granicach normy. Pewne objawy mogą jednak mieć znaczenie dla oceny ryzyka i ustalenia przyczyny dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. ¹¹ Wśród istotnych czynników ułatwiających wyłonienie osób obarczonych dużym ryzykiem ostrego zespołu wieńcowego są m.in. przewlekła niewydolność serca i niestabilność hemodynamiczna (niskie ciśnienie tętnicze, tachykardia). Nieprawidłowe wartości podstawowych parametrów życiowych są uznanymi czynnikami dużego ryzyka w wielu klasyfikacjach służących do oceny prawdopodobieństwa późniejszych powikłań zespołów wieńcowych. Zgodnie z obecnymi wytycznymi do grupy wysokiego ryzyka kwalifikuje pacjenta nowo stwierdzony szmer niedomykalności mitralnej; w codziennej praktyce klinicznej nie spotykamy go jednak często. ¹¹ Obecność szmerów naczyniowych, towarzyszących zwykle chorobie tętnic obwodowych lub mózgowych, zwiększa ryzyko współistnienia choroby wieńcowej. W badaniu należy też poszukiwać niekardiologicznych przyczyn dolegliwości, takich jak głośne szmery nad sercem (zapalenie wsierdzia), szmer tarcia osierdzia (zapalenie osierdzia), gorączka, nieprawidłowe zjawiska osłuchowe nad płucami (zapalenie płuc) czy ból, który można w powtarzalny sposób wywołać poprzez ucisk ściany klatki piersiowej (ból pochodzenia mięśniowo-szkieletowego). W tym ostatnim przypadku nie powinno być żadnych innych objawów sugerujących ostry zespół wieńcowy, a dolegliwości bólowe, aby można je było uznać za niekardiologiczne, powinny być w pełni powtarzalne podczas badania palpacyjnego.

Biomarkery

Według wytycznych u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego należy wykonywać seryjne oznaczenia biomarkerów sercowych. ^{11, 36, 37} Jeśli początkowe wyniki są ujemne, kolejne próbki powinny zostać pobrane po 6-8 godz., w zależności od czasu pojawienia się objawów. Tradycyjnymi markerami pozwalającymi rozpoznać zawał mięśnia sercowego były dotąd kinaza kreatynowa i jej frakcja sercowa (CK-MB – creatine kinase-myocardial bound), jednak ze względu na ich nie najlepszą czułość i swoistość w aktualnych zaleceniach wskazuje się na troponinę jako preferowany biomarker. Troponina jest uznawana za złoty standard diagnostyczny w rozpoznawaniu zawału, gdyż ani jej podjednostka I, ani T nie występują we krwi osób zdrowych. Ma ona wiele cech optymalnego wskaźnika diagnostycznego: największą czułość i swoistość spośród wszystkich markerów, a także pomaga w wyłonieniu pacjentów ze zwiększonym wczesnym i odległym ryzykiem incydentów wieńcowych. ¹¹ Zwiększone stężenie troponiny występuje u pacjentów, którzy odnoszą korzyści z agresywnego leczenia, takiego jak leczenie przeciwzakrzepowe ³⁸ i antyagregacyjne, ³⁹ a także wczesna interwencja wieńcowa. ⁴⁰ Zaleca się zatem, aby każda strategia oceny biomarkerów obejmowała oznaczenie troponiny I albo troponiny T. Dla prawidłowej interpretacji wyników istotna jest znajomość charakterystyki różnych metod oznaczania troponiny I oraz zakresu wartości prawidłowych dla każdej z nich. ⁴¹ Trzeba też pamiętać, że mięsień sercowy może uszkadzać wiele schorzeń o etiologii innej niż miażdżycowa (tab. 1). ⁴²

Tabela 1. Rozpoznanie różnicowe przyczyn zwiększonego stężenia troponiny u pacjentów bez ostrego zespołu wieńcowego lub niewydolności serca

Choroba ostra Choroby układu krążenia ● Ostre rozwarstwienie aorty ● Incydent naczyniowo-mózgowy – Udar niedokrwienny – Krwotok śródczaszkowy – Krwotok podpajęczynówkowy ● Pacjenci oddziału intensywnej terapii ● Krwawienie z przewodu pokarmowego Choroby układu oddechowego ● Ostra zatorowość płucna ● Zespół ostrej niewydolności oddechowej Zapalenie serca ● Zapalenie wsierdzia ● Zapalenie mięśnia sercowego ● Zapalenie osierdzia Uszkodzenie mięśni Czynniki zakaźne ● Sepsa ● Zakażenie wirusowe Inne przyczyny nagłego wzrostu stężenia troponiny ● Choroba Kawasaki ● Kardiomiopatia takotsubo ● Zakrzepowa plamica małopłytkowa ● Rabdomioliza ● Powikłania okołoporodowe u niemowląt – Bardzo mała masa urodzeniowa – Poród przedwczesny ● Ostre powikłania chorób dziedzicznych – Neurofibromatoza – Dystrofia mięśniowa Duchenne’a – Zespół Klippla-Feila ● Ekspozycja na czynniki środowiskowe – Tlenek węgla – Siarkowodór – Kolchicyna

Choroba przewlekła Schyłkowa niewydolność nerek Schorzenia naciekowe serca ● Skrobiawica ● Sarkoidoza ● Hemochromatoza ● Twardzina układowa Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Niedoczynność tarczycy Schorzenia jatrogenne Zabiegi inwazyjne ● Przeszczepienie serca ● Operacje wrodzonych wad serca ● Radiotermoablacja ● Resekcja fragmentu płuca ● Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna Zabiegi nieinwazyjne ● Kardiowersja ● Litotrypsja Leki ● Cytostatyki ● Inne leki Uszkodzenie mięśnia sercowego Tępy uraz klatki piersiowej Uprawianie sportów wytrzymałościowych Zatrucie jadem ● Węża ● Meduzy ● Pająka ● Stonogi ● Skorpiona

Opracowano na podstawie i za zgodą Clin Chem.⁴²

Rozróżnienie między podwyższeniem stężenia troponiny w wyniku ostrego zespołu wieńcowego a wzrostem jej stężenia z innych przyczyn jest istotne, ale może być trudne. W ostrym zespole wieńcowym częściej obserwuje się dynamiczny wzrost, a następnie spadek stężenia troponiny w kolejnych oznaczeniach tego markera. ³⁷

Czas od zgłoszenia się pacjenta do ustalenia rozpoznania udało się skrócić dzięki wykorzystywaniu kombinacji kilku biomarkerów, skróceniu okresów między kolejnymi pobraniami krwi do badania oraz kwantyfikacji seryjnych zmian stężenia poszczególnych markerów w krótkich odstępach czasu. Obecnie wprowadzane nowe metody oznaczeń troponiny cechują się większą czułością i precyzją przy niższych wartościach stężenia tego białka, dzięki czemu pozwalają na wykrywanie nawet niewielkich uszkodzeń mięśnia sercowego, a ponadto charakteryzują się lepszą powtarzalnością wyników niż wcześniejsze metody oznaczeń. Te bardziej czułe metody oznaczania troponiny pozwalają wykrywać zawał mięśnia sercowego precyzyjniej niż tradycyjne markery, ^{43, 44, 45} a ich stosowanie wyeliminuje prawdopodobnie potrzebę posługiwania się innymi markerami, co spowoduje, że coraz powszechniejsza stanie się strategia oznaczania wyłącznie troponiny.

Warto wiedzieć, że te czulsze metody oznaczeń umożliwiają również wykrywanie bezobjawowych uszkodzeń mięśnia sercowego u osób z rozpoznaną chorobą wieńcową. ^{46, 47} Jeśli taki test wykonywany u pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z innych powodów niż ostry zespół wieńcowy wykaże podwyższone stężenie troponiny, może to utrudniać ustalenie właściwego rozpoznania. W większości przypadków stężenia pozostają jednak niskie, a więc zawał mięśnia sercowego można wykluczyć poprzez kolejne oznaczenia, co omówiliśmy powyżej.

Dążąc do przyspieszenia rozpoznania, a tym samym poprawy wczesnego i odległego rokowania, u chorych z ostrym zespołem wieńcowym oceniano wiele różnych biomarkerów. Było to ukierunkowane na różne procesy związane z ostrym zespołem wieńcowym, takie jak zakrzepica, pęknięcie blaszki miażdżycowej, niedokrwienie i zapalenie. W badaniach klinicznych oznaczenie wielu z tych markerów pozwalało trafniej wyłonić pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów wieńcowych, a szczególnie ryzykiem zgonu; ³⁷ jednak tylko nieliczne z tych markerów są dostępne komercyjnie, a te, które są, tylko w niewielkim stopniu usprawniają proces diagnostyczny, jeśli stosować je w dużej, zróżnicowanej populacji chorych, jaką stanowią osoby zgłaszające się na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej o niejasnej etiologii. ⁴⁸ Markery te są używane do oceny chorych z podejrzeniem przewlekłej niewydolności serca, ale poza tym nie znajdują szerszego zastosowania w praktyce klinicznej, z wyjątkiem peptydu natriuretycznego typu B (BNP – brain-type natriuretic peptide). Zwiększone stężenie BNP pozwala na bardzo precyzyjną stratyfikację ryzyka w zróżnicowanej grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, ⁴⁹ choć brak mu swoistości, co ogranicza jego użyteczność u osób, u których przyczyna bólu w klatce piersiowej nie jest znana. Wzrost stężenia BNP wiąże się zwykle z upośledzeniem czynności skurczowej lewej komory, ale może wystąpić w wielu schorzeniach kardiologicznych, których skutkiem jest zwiększone rozciągnięcie lewej lub prawej komory, takich jak wady zastawkowe czy przerost mięśnia sercowego. ⁵⁰ Trzeba pamiętać, że wartości uznawane za podwyższone i związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań u chorych z ostrym zespołem wieńcowym są znacznie niższe od spotykanych u większości pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Inny komercyjnie dostępny biomarker – białko C-reaktywne oznaczane metodą o wysokiej czułości (hs-CRP – high-sensitivity C-reactive protein) – wydaje się mieć znaczenie w ocenie odległego ryzyka incydentów wieńcowych, ale u pacjentów z grupy małego ryzyka z bólem w klatce piersiowej nie jest przydatny w wykrywaniu ostrych zespołów wieńcowych. ⁵¹

Kliniczne skale ryzyka

Do stratyfikacji ryzyka u pacjentów, u których może występować ostry zespół wieńcowy, zaleca się stosowanie klasyfikacji punktowych opartych na zebranym wywiadzie i początkowym obrazie klinicznym. Najprostszy schemat oceny uwzględnia jeden zestaw oznaczeń markerów sercowych, obraz EKG i chorobę wieńcową w wywiadzie (ryc. 1).

Rycina 1. Ryzyko zawału mięśnia sercowego na podstawie charakterystyki pacjenta

Jeśli wyniki badań dodatkowych są prawidłowe, a wywiad nie wskazuje na chorobę wieńcową, pacjenta zalicza się do grupy małego ryzyka, a prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego w tej grupie wynosi <5-6%. ¹⁵ Jeden z pierwszych walidowanych algorytmów opracowali Goldman i wsp. ^{15, 30, 31, 52} Algorytmy tego typu są oparte głównie na obrazie EKG i cechach charakterystycznych bólu w klatce piersiowej. Algorytm Goldmana pomaga przewidywać potrzebę przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej, wystąpienie powikłań krążeniowych i odległe rokowanie; może zatem ułatwić decyzję, czy umieścić pacjenta na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej lub oddziale obserwacyjnym. ⁵² Ponieważ w tej metodzie oceny nawet w grupie małego ryzyka prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego przekracza 1%, nie można dzięki niej wyłonić osób, które można by szybko wypisać do domu prosto z oddziału ratunkowego bez wykonywania dalszych badań.

Inne, mniej lub bardziej skomplikowane systemy stratyfikacji ryzyka opracowano w ramach badań klinicznych. ^{53, 54, 55} Prawdopodobnie najbardziej znanym jest skala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). ⁵⁵ System ten składa się z 7 jednakowo punktowanych zmiennych, do których należą: zwiększone stężenie lub aktywność biomarkerów sercowych, obniżenie odcinka ST, starszy wiek (≥65 lat), stosowanie kwasu acetylosalicylowego w ciągu ostatniego tygodnia, co najmniej 2 epizody bólu w klatce piersiowej w ciągu ostatnich 24 h, co najmniej 3 standardowe czynniki ryzyka choroby wieńcowej oraz potwierdzone zwężenie tętnicy wieńcowej o ≥50%. Im wyższa punktacja, tym większe ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego lub konieczności pilnej rewaskularyzacji wieńcowej. U pacjentów z grupy małego ryzyka badano przydatność zmodyfikowanej punktacji TIMI, nieobejmującej zwiększonego stężenia markerów i zmian niedokrwiennych w EKG, ale uzyskane wyniki były niejednoznaczne. ^{56, 57} Jednak nawet u osób z najniższymi wynikami w skali TIMI (0-1 punktów) konieczna jest dalsza ocena, gdyż również w tej grupie częstość występowania incydentów wieńcowych nie może zostać uznana za klinicznie nieistotną. ⁵⁷ Ponieważ obie punktacje dostarczają stosunkowo zbliżonych informacji na temat rokowania, ⁵⁸ nie można jednoznacznie zalecać i preferować jednej z nich.

Systemy punktowe mają wiele ograniczeń. Większość została opracowana na podstawie badań klinicznych dotyczących ostrych zespołów wieńcowych, z których często wyłączano pacjentów z grup najwyższego i najniższego ryzyka. ^{53, 55} Na przykład punktacja TIMI nie uwzględnia ani niewydolności nerek, ani przewlekłej niewydolności serca – dwóch parametrów związanych z bardzo dużym ryzykiem. ⁵⁵ Ponieważ uwzględnione zmienne pochodzą z dokumentacji medycznej oraz analiz wieloczynnikowych, nie zawsze są logiczne i opieranie się wyłącznie na nich może prowadzić do nieprecyzyjnej oceny ryzyka. Zamiast polegać na jednym konkretnym systemie punktowym, w początkowej ocenie pacjenta na oddziale ratunkowym należałoby wyłonić zmienne wspólne dla różnych klasyfikacji, takie jak objawy niestabilności hemodynamicznej, starszy wiek, przewlekła niewydolność serca, upośledzenie czynności nerek, obraz EKG i markery uszkodzenia mięśnia sercowego. Niski wynik w różnych skalach oznacza, że pacjent należy do grupy małego ryzyka i można rozważyć wybór między przeniesieniem go do CPU lub zwolnieniem z oddziału ratunkowego do domu w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych.

Rozpoznanie różnicowe

U pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej głównym i często trudnym celem diagnostyki jest rozróżnienie między niedokrwiennymi a innymi przyczynami dolegliwości. Jeśli objawy mogą wskazywać zarówno na kardiologiczną, jak i niekardiologiczną przyczynę bólu, należy przyjąć wstępną strategię diagnostyczną zakładającą, że mają one pochodzenie kardiologiczne (chyba że oczywista jest ich inna przyczyna), jeśli bowiem kardiologiczna przyczyna nie zostanie rozpoznana odpowiednio wcześnie, wiąże się to z dużą chorobowością. Trzeba jednak mieć świadomość istnienia wielu innych przyczyn bólu w klatce piersiowej (tab. 2), aby móc odpowiednio pokierować leczeniem pacjentów z częstszymi, ale mniej poważnymi schorzeniami, i jednocześnie zapewnić, że nie zostaną przeoczone żadne stany niekardiologiczne, które również stwarzają zagrożenie życia.

Tabela 2. Niekardiologiczne przyczyny bólu w klatce piersiowej

Płucne Zatorowość płucna Odma opłucnowa Zapalenie płuc Zapalenie opłucnej Żołądkowo-jelitowe Zapalenie/owrzodzenie Schorzenia przełyku Choroba refluksowa przełyku Skurcz przełyku Zapalenie przełyku Choroby pęcherzyka żółciowego Zapalenie trzustki Schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego Zapalenie chrząstek żebrowych Fibromialgia Złamanie żeber Półpasiec Przyczyny psychogenne Zaburzenia lękowe Lęk paniczny Hiperwentylacja Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

Chociaż zadaniem lekarza na oddziale ratunkowym jest przede wszystkim wyłonienie pacjentów ze schorzeniami zagrażającymi życiu, często uzasadnione jest też przeprowadzenie pogłębionej diagnostyki w celu określenia przyczyny objawów, zwłaszcza jeśli mają one nawracający charakter.

Do poważniejszych przyczyn bólu w klatce piersiowej, które można pomylić z niedokrwieniem mięśnia sercowego, należą m.in. zapalenie osierdzia, rozwarstwienie aorty i zatorowość płucna. Ból w zapaleniu osierdzia częściej zmienia się w zależności od oddechowych ruchów klatki piersiowej i zmian pozycji ciała, ale może to być również silny, stały ból zlokalizowany za mostkiem. ¹⁰ Za rozpoznaniem zapalenia osierdzia przemawia obecność szmeru tarcia osierdzia w badaniu osłuchowym, jednak przy przyjęciu tarcie osierdzia nie zawsze jest wyraźnie słyszalne. Zamiast tego u pacjenta z zapaleniem osierdzia można niekiedy stwierdzić uniesienie odcinka ST w wielu odprowadzeniach, a więc nakładanie się objawów podmiotowych i obrazu EKG może prowadzić do błędnego rozpoznania świeżego zawału mięśnia sercowego i nieuzasadnionego podania leków trombolitycznych lub wykonania koronarografii w trybie pilnym. ⁵⁹ W przypadkach wątpliwych pomocne może być wczesne badanie echokardiograficzne, które uwidoczni płyn w osierdziu oraz obecność lub brak dysfunkcji skurczowej mięśnia sercowego.

Rozwarstwienie aorty to kolejna przyczyna bólu w klatce piersiowej, która wymaga pilnej diagnostyki, gdyż tylko wczesna interwencja (w tym zabiegowa) może zmniejszyć dużą wczesną śmiertelność w tej chorobie. Ostre rozwarstwienie aorty występuje jednak znacznie rzadziej niż świeży zawał mięśnia sercowego. W tym pierwszym przypadku pacjenci zwykle opisują rozdzierający ból o nagłym początku, często promieniujący do pleców. Inne wskazówki diagnostyczne to deficyt tętna na obwodzie, znaczne różnice ciśnienia tętniczego mierzonego na lewym i prawym ramieniu, ogniskowe ubytki neurologiczne oraz ból, który nie słabnie nawet po podaniu opioidowych leków przeciwbólowych w dużych dawkach. W rozwarstwieniu aorty uniesienie odcinka ST jest rzadkie (<5-10% w grupie z rozwarstwieniem proksymalnego odcinka aorty) ⁶⁰ i zwykle wynika z zajęcia ujść tętnic wieńcowych lub z obecności krwi w worku osierdziowym, ale jeżeli wystąpi, jest często błędnie interpretowane i prowadzi do niewłaściwego leczenia.

Inne kardiologiczne przyczyny bólu w klatce piersiowej, które należy wziąć pod uwagę, to stenoza aortalna, nadciśnienie płucne i kardiomiopatia przerostowa. Nawet u 20% pacjentów z typowym bólem w klatce piersiowej w koronarografii stwierdza się prawidłowe tętnice wieńcowe, ale rezerwa naczyniorozkurczowa krążenia wieńcowego jest zmniejszona. Częściej obserwuje się to u kobiet i przypisuje nieprawidłowościom w mikrokrążeniu wieńcowym. Chociaż u takich pacjentów objawy wiążą się ze znaczną chorobowością, ryzyko zgonu z przyczyn sercowych jest w tej grupie małe. ⁶¹

Zatorowość płucna może być groźną dla życia przyczyną bólu w klatce piersiowej o etiologii pozasercowej. Zazwyczaj towarzyszy jej duszność, przyspieszenie oddechu i ból o charakterze opłucnowym. Obraz EKG, taki jak cechy przeciążenia prawej komory, odwrócenie załamka T w odprowadzeniach znad ściany przedniej lub blok prawej odnogi pęczka Hisa, może imitować zmiany niedokrwienne; najczęściej jednak w EKG spotyka się tylko tachykardię zatokową. ⁶² Zwiększone stężenie troponiny, związane zazwyczaj z istotnym przeciążeniem prawej komory, pozwala wyłonić grupę chorych obarczonych wysokim ryzykiem zgonu. ⁶³

Ból w klatce piersiowej trudny do odróżnienia od wieńcowego często wywołują schorzenia przełyku. W badaniu obejmującym 910 pacjentów, których poddano testom motoryki przełyku po wykluczeniu choroby serca, 28% miało zaburzenia motoryki przełyku, a kolejne 21% – spoczynkowe nieprawidłowości ciśnienia w przełyku, które mogły powodować ból. ⁶⁴ Te i inne wyniki badań ⁶⁵ wskazują, że zaburzenia czynnościowe przełyku są częstą przyczyną bólu w klatce piersiowej u pacjentów, u których wykluczono ostry zespół wieńcowy.

Zaburzenia psychiczne u chorych zgłaszających się na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej występują stosunkowo rzadko. W jednym z badań 35% z 229 pacjentów objętych przesiewową oceną spełniało kryteria rozpoznania zaburzeń lękowych (u 18% pacjentów) lub depresji (u 23% pacjentów) zawarte w „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised Third Edition”, ale psychospołeczny komponent zespołu bólu w klatce piersiowej został rozpoznany przez lekarzy oddziału ratunkowego tylko u 6% z tych pacjentów. ⁶⁶ Sformalizowana przesiewowa ocena wszystkich pacjentów z pewnością zwiększyłaby odsetek rozpoznań psychiatrycznych.

Częstość występowania niekardiologicznych przyczyn bólu w klatce piersiowej u pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy była oceniana w wielu badaniach. Fruergaard i wsp. ⁶⁷ przeprowadzili jedno z nielicznych wszechstronnych badań, w których próbowano określić przyczyny bólu w klatce piersiowej. W przeciwieństwie do większości prac, w których selektywne badania wykonywano dopiero po wykluczeniu ostrego zespołu wieńcowego, w pracy Fruergaarda i wsp. wszystkich 148 pacjentów bez niebudzącego wątpliwości rozpoznania zostało poddanych licznym badaniom mającym na celu znalezienie przyczyny dolegliwości (ryc. 2).

Rycina 2. Częstość występowania poszczególnych rozpoznań u pacjentów z bólem w klatce piersiowej o nieznanej etiologii

U większości (77%) ustalono tylko jedno rozpoznanie, ale u 21% pacjentów rozpoznano dwie, a u 3 trzy przyczyny. Dane te są zgodne z wynikami innych badań, w których często stwierdzano nakładanie się kilku przyczyn bólu w klatce piersiowej.

Dodatkowe wstępne badania diagnostyczne

Wytyczne American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) zalecają u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego wykonanie EKG i oznaczenie stężenia biomarkerów sercowych. W zaleceniach American College of Radiology radiologicznej ocenie pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej, ale małym prawdopodobieństwem ostrego zespołu wieńcowego przypisano wartość 9 (badanie najbardziej zalecane). ⁶⁸ W dużym badaniu obejmującym 5000 zdjęć RTG klatki piersiowej u pacjentów na oddziale ratunkowym, w tym 629 wykonanych z powodu głównego objawu, jakim był ból w klatce piersiowej, stwierdzono, że co czwarte (25%) badanie RTG miało znaczący wpływ na dalsze postępowanie u pacjenta. ⁶⁹ Dane na temat wartości zdjęcia RTG klatki piersiowej u pacjentów zaliczonych wcześniej do grupy małego ryzyka na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego są jednak ograniczone.

Oddziały diagnostyki kardiologicznej pacjentów z bólem w klatce piersiowej i przyspieszone protokoły diagnostyczne

Oddziały zajmujące się pacjentami z bólem w klatce piersiowej (CPU) powstały jako rozwiązanie umożliwiające szybką diagnostykę i wykluczanie ostrego zespołu wieńcowego u pacjentów z grupy małego ryzyka w sposób efektywny kosztowo i pozwalający uniknąć rutynowej hospitalizacji i długotrwałego pobytu w szpitalu. Oddziały te zapewniają zintegrowane, oparte na przyjętych schematach postępowanie diagnostyczne umożliwiające dalsze stratyfikowanie pacjentów w grupie małego ryzyka na podstawie krótkoterminowej obserwacji i powtarzanej oceny zmiennych klinicznych, obrazu EKG i stężenia biomarkerów sercowych. ^{9, 11, 15, 70} Zwykle postępowaniem kieruje lekarz oddziału ratunkowego, ale warunkiem skuteczności podejmowanych działań jest ścisła współpraca z kardiologami i pozostałym personelem zaangażowanym w opiekę nad pacjentem (np. radiologami, specjalistami medycyny nuklearnej, pielęgniarkami). ⁷⁰ CPU pozwalają szybko uzyskać informacje diagnostyczne i prognostyczne, stanowiąc etap pośredni, na którym pacjenta kwalifikuje się albo do dalszej diagnostyki w trybie ambulatoryjnym, albo do hospitalizacji.

Jeśli na którymkolwiek etapie wyniki badań (EKG, stężenie biomarkerów) są dodatnie, wskazując na uszkodzenie mięśnia sercowego, pacjent jest przyjmowany do szpitala w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Jeśli natomiast wyniki są ujemne, u pacjenta typowo wykonuje się badanie obciążeniowe. Standaryzacja oceny pacjentów z grupy małego ryzyka zmniejsza zarówno zmienność wykonywanych badań dodatkowych, jak i koszt diagnostyki.

Badanie wysiłkowe na bieżni

Próba wysiłkowa na ruchomej bieżni jest jednym z podstawowych badań wykonywanych w celu stratyfikacji ryzyka u pacjentów diagnozowanych w CPU. ^{11, 71} Do jej zalet należą stosunkowo niski koszt, dostępność, łatwość wykonania i możliwość uzyskania istotnych informacji dotyczących rokowania. Kryterium kwalifikacji do tego badania jest zdolność pacjenta do wykonania wysiłku oraz prawidłowy obraz wyjściowego EKG, umożliwiający interpretację zmian odcinka ST wywołanych wysiłkiem. Jeśli obraz EKG uniemożliwia interpretację zmian zachodzących pod wpływem wysiłku, konieczne jest zastosowanie metody obrazowania serca, przy czym można posłużyć się obciążeniem farmakologicznym (w zależności od zdolności pacjenta do wykonania wysiłku).

Skuteczność i bezpieczeństwo wykonywania prób wysiłkowych w ramach diagnostyki prowadzonej w CPU potwierdzono w wielu badaniach obejmujących pacjentów poddawanych próbie wysiłkowej po 12-godzinnej lub krótszej obserwacji, podczas której nie stwierdzono cech przemawiających za ostrym zespołem wieńcowym. ^{72, 73, 74, 75, 76, 77} Naukowy Komitet Doradczy AHA stwierdził, że próba wysiłkowa przerywana w momencie wystąpienia objawów wykonywana po 8-12 godz. obserwacji u pacjentów z grup małego i średniego ryzyka jest bezpieczna. ⁷⁸ Taki sposób postępowania u pacjentów w CPU charakteryzuje się bardzo dużą ujemną wartością predykcyjną w odniesieniu do występowania wczesnych i późnych powikłań. Chociaż jego dodatnia wartość predykcyjna jest mała, dodatnie wyniki próby wysiłkowej nie są częste. Pozwala też ograniczyć liczbę niepotrzebnych hospitalizacji i dzięki temu zmniejszyć koszty. U wybranych pacjentów z grupy małego ryzyka z powodzeniem stosowano skrócony protokół diagnostyczny. Przed próbą wysiłkową albo nie dokonywano seryjnych oznaczeń biomarkerów sercowych, albo wykonywano ich niepełny zestaw ^{72, 73, 74, 75, 76} i jeśli wyniki były negatywne, przeprowadzano próbę wysiłkową. W przypadku tej strategii diagnostycznej nie obserwowano żadnych zdarzeń niepożądanych w czasie 30 dni od epizodu bólowego. ^{72, 76} Choć u pacjentów z grup małego i średniego ryzyka próbę wysiłkową łączy się często z dodatkowym badaniem obrazowym (echokardiografią lub scyntygrafią perfuzyjną mięśnia sercowego), w aktualnych wytycznych ACC/AHA dotyczących badań wysiłkowych i postępowania w przypadkach ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST zaleca się, aby u chorych zdolnych do wysiłku fizycznego, u których w spoczynkowym EKG nie stwierdza się istotnych nieprawidłowości uniemożliwiających późniejszą interpretację zmian wywołanych wysiłkiem, wykonywać samą próbę wysiłkową bez dodatkowego obrazowania. ^{11, 79}

Ważnym parametrem zwiększającym trafność oceny rokowania jest wydolność fizyczna organizmu. Niezdolność do wykonania wysiłku o intensywności więcej niż 3 równoważników metabolicznych (MET – metabolic equivalent) [jednostka energii odpowiadająca zużyciu tlenu w warunkach podstawowych (w spoczynku), wynosząca 3,5 ml O₂/kg/min – przyp. red.] wiąże się ze zwiększonym ryzykiem. ⁸⁰ Z kolei u pacjentów zdolnych do wysiłku o intensywności ponad 10 MET, u których nie stwierdza się cech niedokrwienia w obrazie wysiłkowego EKG, bardzo rzadko obserwuje się niedokrwienie w badaniu metodą scyntygrafii perfuzyjnej. ⁸¹ Stratyfikacja ryzyka może być jeszcze dokładniejsza dzięki uwzględnieniu wielu parametrów próby wysiłkowej (np. w postaci wskaźnika Duke). ⁸² Jeśli chory nie osiągnie 85% maksymalnej częstości rytmu serca przewidzianej dla danego wieku, a w EKG nie widać oznak niedokrwienia, badanie uznaje się za niediagnostyczne i można rozważyć dalszą diagnostykę, np. obciążeniowe badanie obrazowe.

Jeśli próba wysiłkowa nie wywołuje bólu w klatce piersiowej podobnego do tego, który był powodem zgłoszenia się na oddział ratunkowy, prawdopodobieństwo ostrego zespołu wieńcowego się zmniejsza. Choć czułość próby wysiłkowej w wykrywaniu choroby wieńcowej jest mniejsza niż innych metod obrazowych, ⁷⁹ uzyskiwanie dodatkowych informacji za pomocą tych metod może nie być efektywne kosztowo w populacji małego ryzyka. ^{83, 84}

Efektywność kosztową przyspieszonych protokołów diagnostycznych obejmujących próbę wysiłkową na bieżni potwierdzono w badaniach, w których porównywano je z tradycyjnymi metodami postępowania. W jednym z badań próbę wysiłkową wykonano po 12 godz. obserwacji u 317 pacjentów z ujemnymi wynikami oznaczeń markerów sercowych i brakiem zmian w powtarzanym okresowo EKG. Ujemna wartość predykcyjna wyniosła 98%, a oszczędności w porównaniu z postępowaniem zakładającym hospitalizację, a następnie typowe opóźnione obrazowanie po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego wyniosły 567 dol. na jednego pacjenta. ⁷⁴ W innym badaniu zastosowanie szybkiego protokołu diagnostycznego skróciło okres pobytu pacjenta w ośrodku z 23 do 11 godz. i zmniejszyło koszt o 624 dol. w porównaniu ze zwykłym postępowaniem. Dalsze badania porównujące przyspieszony protokół diagnostyczny ze standardowym postępowaniem nie wykazały różnic między grupami pod względem występowania incydentów wieńcowych w ciągu 6 miesięcy obserwacji, ale koszt opieki i procedur kardiologicznych w grupie diagnozowanej i leczonej standardowo był o 61% większy. ⁸⁵

Badania obciążeniowe w warunkach ambulatoryjnych

Najlepiej byłoby, gdyby przyspieszony protokół diagnostyczny był zawsze dostępny, jednak w wielu ośrodkach nie jest to możliwe. Alternatywna strategia postępowania uwzględniona w wytycznych ACC/AHA ¹¹ u wybranych pacjentów z bólem w klatce piersiowej należących do grupy małego ryzyka dopuszcza wykonywanie próby wysiłkowej w warunkach ambulatoryjnych. Pacjenci powinni jednak spełniać następujące kryteria: (1) brak utrzymujących się dolegliwości niedokrwiennych w klatce piersiowej, (2) prawidłowy lub nieświadczący o niedokrwieniu obraz początkowego i kolejnych zapisów EKG oraz (3) prawidłowe wyniki oznaczeń biomarkerów sercowych. Dane obserwacyjne wskazują, że takie postępowanie jest bezpieczne, ponieważ nie stwierdzano niepożądanych zdarzeń sercowych w okresie między wypisem ze szpitala a przeprowadzeniem próby wysiłkowej w warunkach ambulatoryjnych. ⁸⁶ Jeśli przed wypisaniem pacjenta nie ma warunków do wykonania testu wysiłkowego (noc, weekend), ze względu na bardzo małe krótkoterminowe prawdopodobieństwo wystąpienia incydentu wieńcowego możliwe jest wykonanie tego badania w warunkach ambulatoryjnych jako bezpiecznej alternatywy wobec przedłużonej hospitalizacji. Przydatność ambulatoryjnych prób wysiłkowych zależy od tego, czy takie badania można wykonać w ciągu 72 (a najlepiej 24) godzin od wypisu, czy pacjent zgłosi się w wyznaczonym terminie do ośrodka oraz czy istnieje ścisła współpraca między lekarzem CPU a lekarzem prowadzącym pacjenta.

Badania obrazowe serca w stanach nagłych

W niektórych ośrodkach do szybkiej stratyfikacji ryzyka jeszcze przed ukończeniem serii oznaczeń markerów sercowych i wykonaniem próby wysiłkowej wykorzystuje się dodatkowe badania obrazowe, m.in. wykonywaną w trybie pilnym spoczynkową scyntygrafię perfuzyjną mięśnia sercowego, angiotomografię komputerową (angio-TK) tętnic wieńcowych, echokardiografię i rezonans magnetyczny serca. Zaletą wczesnego wykonywania badań obrazowych (spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej, rezonansu magnetycznego serca, echokardiografii) jest to, że pozwala rozpoznać zawał mięśnia sercowego, zanim dojdzie do wzrostu stężenia biomarkerów sercowych we krwi, ponieważ zaburzenia perfuzji i czynności skurczowej mięśnia sercowego pojawiają się już po upływie sekund od wystąpienia niedokrwienia. W ten sposób można też wykrywać niedokrwienie, dla którego nie ma obecnie swoistych biomarkerów.

Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego w stanach nagłych

Wykazano, że wykonanie ze wskazań nagłych spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego z użyciem technetu pozwala precyzyjnie zakwalifikować pacjentów z bólem w klatce piersiowej do grupy małego lub dużego ryzyka. ⁸⁷ Ubytek perfuzji wskazuje na ostre niedokrwienie albo świeży lub przebyty zawał mięśnia sercowego. Izotop można podać w trakcie występowania objawów bólowych, a samo badanie odłożyć do czasu ustabilizowania się stanu pacjenta. Uzyskane obrazy dostarczają informacji na temat perfuzji mięśnia sercowego w chwili podania izotopu. Prawidłowa perfuzja wiąże się z bardzo małym ryzykiem klinicznym, co pozwala na wypisanie pacjenta, a następnie, jeżeli jest to wskazane, wykonanie w późniejszym terminie rutynowego ambulatoryjnego badania obciążeniowego w celu wykrycia ewentualnej choroby wieńcowej. ⁸⁷ Ponadto w trakcie tego samego badania można ocenić czynność skurczową i grubość mięśnia sercowego, co pozwala odróżnić ubytki perfuzji spowodowane artefaktami lub tłumieniem przez tkanki miękkie od tych zaburzeń perfuzji, które rzeczywiście są rezultatem niedokrwienia. ⁸⁸ Jednocześnie mierzy się też frakcję wyrzutową lewej komory, co umożliwia ilościową ocenę czynności skurczowej.

W jednym z nielicznych prospektywnych, wieloośrodkowych badań z randomizacją, przeprowadzonych w celu określenia optymalnych schematów postępowania na oddziale ratunkowym wykazano przydatność spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej w grupie 2475 pacjentów, którzy zgłosili się na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej, ale EKG wykazało u nich zmiany inne niż niedokrwienne. ⁸⁹ Pacjentów przydzielano losowo do grupy diagnozowanej standardowo bądź do grupy, w której dodatkowo wykonywano spoczynkową scyntygrafię perfuzyjną. Czułość obu schematów diagnostycznych była zbliżona (odpowiednio 96% i 97%). Mimo że spoczynkowa scyntygrafia perfuzyjna jest kosztowna, pacjenci badani tą metodą byli znacznie rzadziej hospitalizowani, co sprawiło, że całkowity koszt leczenia był u nich niższy o 70 dol. na osobę. Koszty można zmniejszyć również dzięki precyzyjnemu dobieraniu testów diagnostycznych i zmniejszeniu częstości wykonywania koronarografii w grupie małego ryzyka. ⁹⁰ Ze względu na dużą czułość i ujemną wartość predykcyjną w obecnych wytycznych dotyczących diagnostyki u chorych, u których w EKG stwierdza się zmiany niewynikające z niedokrwienia, wykonywanie spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej ma rangę zalecenia klasy 1. ⁸⁷

Stosowanie tej metody w stanach nagłych ma pewne ograniczenia. Ubytek perfuzji może oznaczać zarówno świeży, jak i wcześniej przebyty zawał mięśnia sercowego. Rozpoznanie zawału wymaga oznaczenia biomarkerów sercowych. W celu odróżnienia przebytego zawału od ostrego niedokrwienia konieczne jest też wykonanie kontrolnego badania obrazowego w czasie, kiedy pacjent nie odczuwa bólu. Zniknięcie ubytku perfuzji w powtórnym badaniu wskazuje na to, że był on wtórny do ostrego niedokrwienia, jeśli natomiast ubytek perfuzji utrzymuje się, to bardziej prawdopodobną przyczyną jest przebyty zawał mięśnia sercowego. Czułość spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej zależy od łącznej wielkości obszaru niedokrwienia i niewielkie obszary zagrożonego mięśnia sercowego (3-5% lewej komory) mogą pozostać niewykryte. Dlatego też najlepiej jest wykorzystywać spoczynkową scyntygrafię perfuzyjną w połączeniu z oznaczeniami stężenia biomarkerów sercowych, które dostarczają uzupełniających informacji. Spoczynkowa scyntygrafia perfuzyjna pozwala ocenić ilościowo obszar niedokrwienia i dlatego może być lepszą metodą oceny ryzyka niż same oznaczenia biomarkerów sercowych. Problemem może być dostępność tej metody w warunkach ostrego dyżuru, tj. poza normalnymi godzinami pracy pracowni w ciągu dnia. W jednym z badań wykazano jednak, że jeśli pacjentom zgłaszającym się na oddział ratunkowy w godzinach 0.00-6.00 podano w tym czasie dożylnie sestamibi znakowane technetem-99m, a samo obrazowanie wykonano później, nie obserwowano różnic w dokładności wyników w porównaniu z badaniem wykonywanym od razu po podaniu izotopu. ⁹¹ Na koniec należy zauważyć, że spoczynkowe obrazowanie nie eliminuje potrzeby wykonywania badań obciążeniowych u wszystkich pacjentów, dlatego też wymagana jest koordynacja dalszej diagnostyki pacjenta w warunkach ambulatoryjnych.

W optymalnych warunkach spoczynkowa scyntygrafia perfuzyjna powinna być wykonywana w ramach standaryzowanego protokołu oceny ryzyka (tab. 3).

Tabela 3. Wytyczne dotyczące diagnostyki bólu w klatce piersiowej opracowane przez Virginia Commonwealth University, uwzględniające scyntygrafię perfuzyjną mięśnia sercowego jako integralny element procesu diagnostycznego
Wstępna ocena ryzyka	Prawdopodobieństwo świeżego zawału mięśnia sercowego	Prawdopodobieństwo niedokrwienia	Kryteria diagnostyczne		Zalecenia	Wtórna ocena ryzyka	Metoda leczenia
Poziom 1: świeży zawał mięśnia sercowego	Bardzo duże (>95%)	Bardzo duże (>95%)	Niedokrwienne uniesienie odcinka ST Świeży zawał ściany tylnej		Przyjęcie na oddział intensywnej opieki kardiologicznej	Seryjne EKG Oznaczanie markerów sercowych co 6-8 h aż do osiągnięcia maksymalnych wartości (tj. stwierdzenia, że zaczynają się one zmniejszać)	Pierwotna PCI w ciągu 90 min
Poziom 2: pewny lub wysoce prawdopodobny ostry zespół wieńcowy	Średnie (10-50%)	Duże (20-50%)	Objawy niedokrwienia w EKG Zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca Rozpoznana choroba wieńcowa z typowymi objawami		Przyjęcie na oddział intensywnej opieki kardiologicznej Przyspieszony protokół diagnostyczny w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania	Seryjne EKG Oznaczenie markerów sercowych w 0., 3., 6. i 8. h Jeśli potwierdzono świeży zawał mięśnia sercowego (dodatni wynik oznaczenia markerów), kontynuować oznaczanie markerów sercowych co 6-8 h aż do osiągnięcia maksymalnych wartości	Kwas acetylosalicylowy Heparyna niefrakcjonowana (i.v.) lub drobnocząsteczkowa (s.c.) Nitrogliceryna (i.v. lub miejscowo) Doustny β-adrenolityk Klopidogrel Antagonista glikoproteiny IIb/IIIa, jeśli zwiększone stężenie troponiny I Cewnikowanie serca/PCI
Poziom 3: prawdopodobny ostry zespół wieńcowy	Małe (1-10%)	Średnie (5-20%)	Brak objawów niedokrwienia w EKG oraz: Typowe objawy >30 min bez choroby wieńcowej albo Nietypowe objawy >30 min i rozpoznana choroba wieńcowa		Obserwacja Przyspieszony protokół diagnostyczny w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania	Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego Oznaczenie markerów sercowych w 0., 3., 6. i 8. h Seryjne EKG	Kwas acetylosalicylowy Oznaczenie markerów sercowych lub scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego Dodatni wynik oznaczenia markerów: leczyć wg protokołu dla poziomu 2 Ujemny wynik oznaczenia markerów: badanie obciążeniowe
Poziom 4: możliwa niestabilna dławica piersiowa	Bardzo małe (<1%)	Małe (<5%)	Brak cech niedokrwienia w EKG oraz: Typowe objawy <30 min albo Nietypowe objawy		Ocena na oddziale ratunkowym	Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego	Nieprawidłowy wynik scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego: hospitalizacja w celu leczenia wg protokołu dla poziomu 2 Prawidłowy wynik scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego: wypisanie do domu; badanie obciążeniowe w trybie ambulatoryjnym
Poziom 5: bardzo małe prawdopodobieństwo zawału lub niestabilnej dławicy piersiowej	Bardzo małe (<1%)	Bardzo małe (<1%)	Ocena musi jasno wykazać niekardiologiczną przyczynę objawów		Ocena na oddziale ratunkowym, o ile zostanie uznana za potrzebną	W zależności od stanu klinicznego	W zależności od stanu klinicznego

PCI (percutaneous coronary intervention) – przezskórna interwencja wieńcowa Opracowano na podstawie Ann Emerg Med,⁹² za zgodą Elsevier.

W protokole tym ryzyko u poszczególnych pacjentów jest określane zgodnie ze wspomnianymi już wytycznymi ACC/AHA. Pacjentów z grupy małego ryzyka dzieli się następnie na grupę poziomu 3 (pacjenci przyjmowani do szpitala w celu obserwacji) oraz grupę poziomu 4 (pacjenci wypisywani do domu, u których planuje się badanie obciążeniowe w trybie ambulatoryjnym, jeżeli wynik wykonanej w trybie pilnym spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej jest prawidłowy). Jeśli w spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej stwierdza się nieprawidłowości, pacjentów z obu grup przyjmuje się do szpitala i wdraża u nich postępowanie jak u chorych z ostrym zespołem wieńcowym. ⁹² W jednym z badań częstość występowania incydentów wieńcowych u pacjentów ze zmianami w spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej była zbliżona do obserwowanej u chorych początkowo zakwalifikowanych do grupy dużego ryzyka incydentów sercowych (pacjenci z grupy poziomu 2) (ryc. 3).

Rycina 3. Zastosowanie scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego (MPI) w trybie pilnym w ramach schematu stratyfikacji ryzyka. Ryzyko incydentów sercowych, w tym zawału mięśnia sercowego lub zawału mięśnia sercowego i rewaskularyzacji łącznie, wzrastało wraz ze wzrostem ryzyka z poziomu 4 do 2. U pacjentów z dodatnim wynikiem MPI częstość występowania incydentów była zbliżona do obserwowanej u pacjentów w grupie poziomu 2 (grupa dużego ryzyka ostrego zespołu wieńcowego).

Angiotomografia komputerowa tętnic wieńcowych

W porównaniu z innymi badaniami obrazowymi angio-TK tętnic wieńcowych dostarcza raczej anatomicznych niż czynnościowych informacji na temat drożności tętnic wieńcowych. Zastosowanie tej techniki do obrazowania tętnic wieńcowych stało się możliwe po wprowadzeniu techniki wielowarstwowej TK. Rejestracja danych jest zsynchronizowana z wykonywanym równocześnie EKG i następuje przez 10-20 s w czasie zatrzymanego wdechu pacjenta podczas wstrzykiwania środka kontrastowego. Podobnie jak w przypadku walidacji innych metod, w większości badań sprawdzano dokładność diagnostyczną w ocenie pacjentów z grup średniego lub dużego ryzyka, u których koronarografia była wykonywana ze wskazań klinicznych. W tych badaniach stwierdzono dużą dokładność diagnostyczną z powtarzalnie dużą swoistością i bardzo dużą ujemną wartością predykcyjną tej metody pod względem wykluczania nasilonej choroby wieńcowej. Dodatnia wartość predykcyjna nie okazała się jednak aż tak duża. ⁹³

Liczba badań oceniających przydatność angio-TK tętnic wieńcowych w populacji pacjentów z grupy małego ryzyka trafiających na oddział ratunkowy jest niewielka. Spośród 368 osób z ostrym bólem w klatce piersiowej, które zostały poddane temu badaniu, u 31 (8%) stwierdzono ostry zespół wieńcowy. ⁹⁴ Czułość i ujemna wartość predykcyjna angio-TK tętnic wieńcowych w ostrym zespole wieńcowym wyniosły 100% dla niewystępowania choroby wieńcowej i odpowiednio 77% i 98% dla obecności istotnego zwężenia. Tylko w jednym przypadku rozpoznano ostry zespół wieńcowy przy nieobecności zwapniałej blaszki miażdżycowej. W grupie chorych z ostrym bólem w klatce piersiowej i małym lub średnim prawdopodobieństwem ostrego zespołu wieńcowego 50% pacjentów nie miało oznak choroby wieńcowej w tomografii komputerowej i nie stwierdzono u nich ostrego zespołu wieńcowego. ⁹⁵ Wyniki innych badań dotyczących stosowania tej metody w warunkach oddziału ratunkowego są zgodne z przedstawionymi powyżej wynikami uzyskanymi w krótkoterminowej obserwacji. ^{96, 97} W wielu przypadkach ryzyko incydentu wieńcowego u ocenianych pacjentów było jednak bardzo niewielkie, a więc wykonywanie tego badania obrazowego prawdopodobnie nie było potrzebne.

W badaniu klinicznym z randomizacją, przeprowadzonym u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego z grupy małego ryzyka, angio-TK tętnic wieńcowych porównano ze standardowym protokołem diagnostycznym obejmującym 8-godzinną obserwację i diagnostykę w celu wykluczenia zawału mięśnia sercowego, a następnie obciążeniową scyntygrafię perfuzyjną mięśnia sercowego (ryc. 4). ⁹⁶

Rycina 4. Schemat podziału pacjentów w zależności od tego, czy przydzielono ich losowo do grupy, w której w trybie pilnym wykonywano angiotomografię komputerową tętnic wieńcowych (CTCA), czy też do grupy diagnozowanej tradycyjnie, z użyciem obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego (MPI) jako preferowanej metody oceny ryzyka.

Ogólna dokładność diagnostyczna obu metod była zbliżona i obie strategie wiązały się z małą częstością występowania incydentów wieńcowych. Koszty leczenia oraz czas do ustalenia rozpoznania i wypisania pacjenta (3,4 v. 15,0 h) były jednak korzystniejsze w przypadku tomografii. ^{75, 96} Wśród 9 pacjentów w grupie angio-TK tętnic wieńcowych, u których wykonano koronarografię, u 8 wykryto nasilone zmiany chorobowe, a u 6 spośród nich wykonano rewaskularyzację. W grupie badanej metodą obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej koronarografię wykonano u 3 pacjentów, a zaawansowane zmiany wykryto u jednego. Badanie to ukazało jednak również potencjalne ograniczenia w stosowaniu angio-TK. U około 25% ocenianych pacjentów wykonanie go było niemożliwe z powodu arytmii, schorzeń uniemożliwiających podanie β-adrenolityków lub niewydolności nerek. Spośród pacjentów przebadanych tą metodą 25% wymagało dalszej diagnostyki z zastosowaniem obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej ze względu na niejednoznaczny obraz angio-TK. Zatem choć angio-TK jest obiecującą metodą w diagnostyce ostrego zespołu wieńcowego, przedstawione dane wskazują, że przed uznaniem jej za nadającą się do powszechnego stosowania trzeba przeprowadzić większe, wieloośrodkowe badania.

Angio-TK tętnic wieńcowych może zapewnić o wiele pełniejszą diagnostykę pacjentów z bólem w klatce piersiowej, ^{97, 98} umożliwiając wykluczenie innych zagrażających życiu przyczyn bólu, takich jak zatorowość płucna czy rozwarstwienie aorty. Techniczne możliwości istnieją, ale takie badania są bardziej obciążające dla pacjenta ze względu na większą ilość podawanego środka kontrastowego, dłuższy czas trwania badania, konieczność wstrzymania oddechu na dłużej i narażenie na większe dawki promieniowania. ⁹⁷ Mimo że małe badania wskazują, że ogólna jakość obrazów jest wysoka, ^{97, 98} nie przeprowadzono żadnych dużych badań klinicznych dotyczących tej kwestii.

Angio-TK tętnic wieńcowych ma pewne ograniczenia. Jak już opisano wcześniej, nawet 25% pacjentów może nie kwalifikować się do badania tą metodą ze względu na otyłość, nietolerancję β-adrenolityków, arytmię, nadwrażliwość na środki kontrastowe lub niewydolność nerek. ⁹⁶ Interpretacja wyniku jest utrudniona w przypadku zwapnień tętnic wieńcowych, a także u pacjentów, którym wcześniej wprowadzono do naczyń stenty. ⁹⁹ Coraz częstsze stosowanie angio-TK spowodowało zwrócenie uwagi na odległe ryzyko wynikające z narażenia na promieniowanie, ¹⁰⁰ zarówno związane z tą metodą, jak i z innymi rodzajami badań obrazowych. ¹⁰¹ Średnia dawka promieniowania pochłonięta przez pacjenta podczas 64-warstowej angio-TK różni się znacznie w zależności od płci, rozmiarów ciała, protokołu skanowania i rodzaju tomografu. Chociaż łączna dawka promieniowania jest podobna do otrzymanej podczas spoczynkowej i obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej, efektywna dawka pochłonięta przez tkanki sutków i płuc jest mniej więcej trzykrotnie wyższa, co zwiększa szacowane ryzyko rozwoju nowotworów tych tkanek w ciągu całego życia, zwłaszcza u młodszych kobiet. ¹⁰² To zwiększone ryzyko skłoniło do ponownego położenia nacisku na opracowanie protokołów diagnostycznych, które zmniejszyłyby narażenie pacjenta na promieniowanie, a także na konstruowanie nowych urządzeń. Analizy ekonomiczne nie zawsze uwzględniają koszt dalszych badań obrazowych i diagnostycznych, które mogą okazać się konieczne w celu kontrolowania przypadkowo wykrytych, a często występujących nieprawidłowości, ¹⁰³ w szczególności guzków w płucach wymagających powtarzanych badań TK płuc. Dokładność diagnostyczna angio-TK tętnic wieńcowych zależy od doświadczenia osoby oceniającej obrazy, zwłaszcza że dostępne obecnie szacunkowe dane na temat wiarygodności metody pochodzą w głównej mierze z badań prowadzonych w wyspecjalizowanych ośrodkach. Z tych względów angio-TK tętnic wieńcowych może być najbardziej przydatna w ocenie pacjentów z grup mniejszego ryzyka, u których inne testy diagnostyczne nie dają jednoznacznych wyników, a także u chorych zgłaszających się wielokrotnie na oddział ratunkowy, u których potencjalne korzyści z koronarografii są niewielkie. Prowadzone obecnie duże, wieloośrodkowe badania powinny dostarczyć dodatkowych informacji na temat tego, w jakich populacjach pacjentów angio-TK tętnic wieńcowych byłaby odpowiednią metodą diagnostyczną, a także danych na temat jej dokładności diagnostycznej i efektywności kosztowej w porównaniu z tradycyjnymi metodami oceny.

Echokardiografia

Ze względu na dużą wiarygodność w ocenie czynności skurczowej mięśnia sercowego echokardiografia jest już od ponad 30 lat stosowana w diagnostyce i ocenie ryzyka u pacjentów trafiających na oddział ratunkowy z objawami mogącymi sugerować ostry zespół wieńcowy. Wywołane niedokrwieniem odcinkowe zaburzenia czynności skurczowej mogą być wykrywane tą metodą niemal natychmiast po wystąpieniu; wyprzedzają one zmiany widoczne w EKG i objawy podmiotowe. ¹⁰⁴ Czynnikami mającymi wpływ na dokładność spoczynkowej echokardiografii w wykrywaniu ostrego zespołu wieńcowego są rozległość zawału mięśnia sercowego oraz czas upływający od wystąpienia objawów do momentu wykonywania badania. Aby możliwe było wykrycie zaburzeń czynności skurczowej, niedokrwienie lub martwica musi obejmować ponad 20% grubości mięśnia sercowego. ¹⁰⁵ Te czynniki przyczyniły się zapewne do obserwowanej w 9 badaniach, obejmujących niemal 1000 pacjentów, dużej zmienności wartości predykcyjnej spoczynkowej echokardiografii w zawale mięśnia sercowego, zarówno dodatniej (31-100%), jak i ujemnej (57-98%). ¹⁰⁶ Podobnie jak spoczynkowa scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, echokardiografia nie pozwala określić, od jak dawna występują zmiany. Prawdopodobnie największym ograniczeniem możliwości powszechnego stosowania tej metody są trudności logistyczne z zapewnieniem przez całą dobę dostępności wysoko wykwalifikowanego personelu, który mógłby wykonywać oraz interpretować badania.

Aby poprawić jakość obrazu i lepiej uwidocznić granicę wsierdzia, zmniejszając tym samym liczbę segmentów, których nie daje się ocenić, można zastosować środki kontrastowe. ¹⁰⁷ Nie tylko zacieniają one jamę lewej komory, ale umożliwiają również ilościową ocenę perfuzji mięśnia sercowego. Zmniejszony wychwyt środka kontrastowego oznacza bowiem zmniejszony przepływ. ¹⁰⁸ W dużym badaniu echokardiografia kontrastowa zwiększyła możliwości wykrywania i przewidywania poważnych incydentów sercowych w porównaniu ze standardowym postępowaniem, a także istotnie poprawiła zdolność przewidywania incydentów w obserwacji odległej. ¹⁰⁹ Ważnym ograniczeniem większości badań dotyczących oceny perfuzji za pomocą echokardiografii kontrastowej jest to, że zostały one przeprowadzone w pojedynczych ośrodkach. Przed upowszechnieniem tej metody konieczne byłoby przeprowadzenie dodatkowych, wieloośrodkowych badań walidacyjnych.

Rezonans magnetyczny serca

Obrazowanie serca przy użyciu rezonansu magnetycznego (CMRI – cardiac magnetic resonance imaging) pozwala na uzyskanie obrazów lepszej jakości niż w przypadku większości innych nieinwazyjnych technik obrazowania, umożliwiając w czasie jednej sesji ocenę perfuzji i czynności mięśnia sercowego oraz nieprawidłowości zastawek serca. Obrazowanie tętnic wieńcowych jest jednak mniej dokładne niż w tomografii komputerowej. ¹¹⁰ U pacjentów, u których może występować ostry zespół wieńcowy, rezonans magnetyczny mógłby pozwolić na jednoczesne uzyskanie wszystkich potrzebnych danych. Jeśli w początkowym badaniu spoczynkowym nie ma zmian, można niezwłocznie wykonać badanie obciążeniowe z adenozyną, co eliminuje potrzebę badań późniejszych. W kilku stosunkowo niewielkich jednoośrodkowych badaniach oceniano skuteczność spoczynkowego CMRI wykonywanego w trybie pilnym u pacjentów z bólem w klatce piersiowej w ramach oceny w warunkach oddziału ratunkowego. W prospektywnym badaniu obejmującym 161 pacjentów czułość i swoistość tej metody w rozpoznawaniu ostrego zespołu wieńcowego wynosiły odpowiednio 84% i 85%. ¹¹¹ Dołączenie sekwencji T2-zależnych, oceniających obrzęk mięśnia sercowego, zwiększyło wykrywalność ostrego zespołu wieńcowego do 93%. ¹¹² W innym badaniu dołączenie obciążeniowego obrazowania perfuzji z użyciem adenozyny oraz zastosowanie wzmocnienia kontrastowego w postaci gadolinu pozwoliło uzyskać czułość i swoistość rozpoznawania choroby wieńcowej na poziomie odpowiednio 96% i 83%. ¹¹³ Ważnym ograniczeniem stosowania CMRI w przypadku występowania ostrego bólu w klatce piersiowej są problemy z zapewnieniem rutynowej dostępności tej metody obrazowania. Z tego względu znajdzie ona zapewne zastosowanie tylko w ośrodkach dysponujących personelem, który mógłby wykonywać i interpretować te badania w codziennej praktyce klinicznej.

Przekazanie pacjenta pod dalszą opiekę w warunkach ambulatoryjnych

Ocena bólu w klatce piersiowej może stać się okazją do edukacji pacjenta, zwłaszcza że może to być jego pierwszy od wielu lat kontakt z lekarzem, szczególnie w przypadku młodszych, stosunkowo zdrowych pacjentów. Dlatego też u osób, u których wykluczono ostry zespół wieńcowy, należy skoncentrować się na prewencji i działaniach mających na celu zminimalizowanie czynników ryzyka. U wielu pacjentów diagnozowanych w CPU z powodu bólu w klatce piersiowej oznacza się parametry lipidowe i dlatego ważny staje się wczesny kontakt z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej w celu dalszej kontroli i leczenia zaburzeń lipidowych, zwłaszcza w sytuacji, gdy takie leczenie nie zostało rozpoczęte w chwili wypisywania pacjenta z oddziału ratunkowego. Ciśnienie tętnicze może z powodu stresu nie odzwierciedlać wartości występujących u pacjenta typowo, ale w przypadku stwierdzenia znacznie podwyższonych wartości jest mało prawdopodobne, aby w dłuższej obserwacji uległo normalizacji. Z tego względu ważne jest zaplanowanie wczesnej kontroli (w ciągu 1-2 tygodni) w celu ponownej oceny ciśnienia tętniczego. Bardzo ważne jest też poradnictwo dotyczące konieczności zaprzestania palenia tytoniu.

Przed wypisaniem pacjenta z oddziału ratunkowego do domu często wykonuje się różnego rodzaju badania diagnostyczne, których zakres zależy od tego, jak lekarz zajmujący się pacjentem na oddziale ratunkowym oceniał prawdopodobieństwo występowania choroby wieńcowej. U osób, u których uzyskano ujemne wyniki badań wykonywanych w CPU, ból w klatce piersiowej ma zwykle przyczynę pozasercową. ¹⁵ Uzasadnione może być dalsze poszukiwanie alternatywnych przyczyn bólu, zwłaszcza u pacjentów z nawracającymi objawami, a taka diagnostyka powinna być prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Ustalenie etiologii zgłaszanych objawów i wybór odpowiedniego leczenia mogą poprawić jakość życia pacjenta, zmniejszyć niepewność diagnostyczną i zapobiec niepotrzebnym powrotom na oddział ratunkowy.

Postępowanie z pacjentem w warunkach ambulatoryjnych

Pacjenci zgłaszający się do gabinetu lekarskiego z bólem w klatce piersiowej, także ci z nietypowymi objawami, powinni być natychmiast skierowani na oddział ratunkowy do szpitala, w którym można zastosować leczenie reperfuzyjne. Choć pacjenci z chorobą wieńcową przeważnie zgłaszają się od razu do kardiologa, coraz częściej trafiają też do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ponieważ u takich osób objawy mogą pojawić się w momencie przybycia chorego albo w trakcie wizyty, wszystkie zakłady opieki zdrowotnej świadczące usługi ambulatoryjne powinny być wyposażone w automatyczne defibrylatory zewnętrzne i mieć możliwość przeprowadzenia natychmiastowej resuscytacji w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, a także szybkiego wykonania EKG. W większych ośrodkach, do których zgłasza się wielu pacjentów z chorobą wieńcową, uzasadnione może okazać się też zapewnienie możliwości oznaczenia biomarkerów sercowych, co jest coraz łatwiejsze dzięki upowszechnieniu metod przyłóżkowych.

Częściej zdarza się, że pacjenci zgłaszają się z powodu objawów odczuwanych w ciągu kilku poprzednich dni, a które już nie występowały w ciągu ostatnich 24-48 h. W takiej sytuacji, tak samo jak w przypadku oceny na oddziale ratunkowym, należy wykonać EKG. Jeśli w tym badaniu występują zmiany w świadczące o ostrym niedokrwieniu lub mogące na nie wskazywać, pacjent powinien być natychmiast skierowany na oddział ratunkowy, najlepiej przewieziony karetką pogotowia.

Początkowa ocena u osób, które podczas wizyty nie mają objawów podmiotowych ani widocznych objawów przedmiotowych świadczących o ostrym zespole wieńcowym, jest podobna do tej, którą przeprowadza się na oddziale ratunkowym. Wywiad powinien koncentrować się na określeniu rodzaju bólu oraz czynników, które go nasilają i łagodzą. Dokładniejsza ocena diagnostyczna jest oparta w głównej mierze na początkowej stratyfikacji ryzyka dokonanej na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i EKG.

Zanim pacjent opuści gabinet lekarski, należy nie tylko określić, jak powinna przebiegać dalsza diagnostyka, ale też rozważyć możliwości zastosowania wstępnego leczenia. Większość pacjentów powinna zacząć przyjmować kwas acetylosalicylowy; należy im też przepisać azotany w postaci preparatów podjęzykowych, instruując, w jaki sposób powinno się przyjmować te leki. Pacjenci powinni też zostać poinformowani, co należy zrobić, jeśli w okresie oczekiwania na dalsze badania diagnostyczne wystąpią u nich bardziej nasilone dolegliwości bólowe w klatce piersiowej.

Podsumowanie

Wstępna ocena pacjenta z ostrym bólem w klatce piersiowej powinna być dokonana niezwłocznie, na podstawie obrazu EKG, oznaczeń markerów sercowych, a przede wszystkim dokładnie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego ukierunkowanego na parametry hemodynamiczne oraz objawy dysfunkcji skurczowej. U osób, u których według wyżej przedstawionych kryteriów ryzyko jest umiarkowane lub duże, zwykle konieczna jest dalsza ocena w warunkach szpitalnych (na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej albo na oddziale internistycznym lub kardiologicznym w warunkach wzmożonego nadzoru medycznego). U większości pacjentów, u których żaden z powyższych czynników nie wskazuje na duże ryzyko, zwykle wdraża się krótkoterminowy protokół obserwacyjny, obejmujący seryjne oznaczenia markerów sercowych, a następnie badanie obciążeniowe w celu wykluczenia zawału i niedokrwienia mięśnia sercowego. Wybór rodzaju testu obciążeniowego zależy od zdolności pacjenta do wykonania wysiłku fizycznego oraz od możliwości interpretacji obrazu EKG. W niektórych ośrodkach udało się skrócić okres obserwacji dzięki zastosowaniu nowych technik obrazowania, pozwalających na ocenę czynności i perfuzji mięśnia sercowego lub anatomii tętnic wieńcowych i umożliwiających wykluczenie z dużym prawdopodobieństwem zarówno zawału, jak i niedokrwienia. Wybór metody obrazowania zależy przede wszystkim od dostępności poszczególnych technik i doświadczenia w zakresie posługiwania się nimi w danym ośrodku; niektóre nowe metody są zwykle dostępne tylko w dużych ośrodkach.

Oświadczenie

Dr Kontos należy do grona prelegentów firm: Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Pfizer i Astellas; jest konsultantem firm: Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Pfizer, Inovise Medical oraz Molecular Insight Pharmaceuticals; a także otrzymuje fundusze na badania naukowe od firm: Amersham/General Electric, Inovise Medical, Biosite.

Dr Diercks jest konsultantem firm: Heartscape, Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb, Schering-Plough i AstraZeneca, a także prelegentem firm: Sanofi-Aventis i Bristol-Myers Squibb.

Dr Kirk jest konsultantem i prelegentem firmy Biosite.