Pacjentka z podejrzeniem zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

niedokrwiennej serca, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), a 28 lat wcześniej przeszła zabieg usunięcia mięśniaków macicy. Przyjmowała następujące leki: kwas acetylosalicylowy w dawce dziennej 75 mg, atorwastatynę – 20 mg, teofilinę – 150 mg, walsartan – 80 mg, torasemid – 5 mg, nebiwolol – 2,5 mg; salmeterol – 50 µg 2 ×dziennie wdech, tiotropium – 18 µg 1 × dziennie wdech. Nie zgłaszała reakcji alergicznych, nigdy nie paliła papierosów, nie pije alkoholu. Wcześniej przez 20 lat pracowała jako kucharka. POChP rozpoznano u niej 2 lata temu, po tym jak zaczęła się skarżyć na okresowe występowanie duszności. W dokumentacji medycznej nie było wyniku badania spirometrycznego. W rodzinie pacjentki występowały choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca. W dniu przyjęcia w badaniu przedmiotowym stwierdzono akcję serca miarową ok. 100-110/min, nad płucami pojedyncze obustronnie słyszalne świsty, żylaki podudzi, bliznę po histerektomii, brak obrzęków obwodowych; masa ciała 62 kg, wzrost 155 cm.

Wyniki badań laboratoryjnych: dimer D – 1140 ng/ml, mocznik – 11 mmol/l, kreatynina – 95 µmol/l, przesączanie kłębuszkowe (GFR) wyliczone wg wzoru Cockcrofta-Gaulta – 45 ml/min, potas – 2,9 mmol/l, CRP – 4 mg/dl, leukocyty we krwi – 10 000/µl, AlAT – 62 j./l.

Wynik EKG: rytm zatokowy, tachykardia zatokowa, bez zaburzeń repolaryzacji.

Gazometria krwi tętniczej: pH – 7,41, PO₂ – 70 mmHg, pCO₂ – 35 mmHg, HCO₃ – 22 mmol/l, niedobór zasad (BE) – 0,5 mEq/l.

Na zdjęciu RTG klatki piersiowej w projekcji PA sylwetka serca w zakresie normy, rysunek naczyniowy prawidłowy.

1. Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną duszności pacjentki?

a. Astma oskrzelowa

b. POChP

c. Choroba niedokrwienna serca

d. Zatorowość płucna

e. POChP i zatorowość płucna

U pacjentki nigdy nie wykonano badania spirometrycznego, więc według obowiązujących kryteriów diagnostycznych nie było podstaw do ustalonego u niej wcześniej rozpoznania POChP, brak jest również wywiadu w kierunku zaostrzeń tej choroby. Niemniej obecne objawy (duszność, zmiana zabarwienia plwociny), a także poprawa komfortu życia po stosowaniu wziewnych β₂-mimetyków oraz po bromku tiotropium, selektywnym długodziałającym cholinolityku, mogą świadczyć o istniejącej wcześniej chorobie obturacyjnej płuc, a obecnie o jej zaostrzeniu. Świadczy o tym także stwierdzana w gazometrii częściowa niewydolność oddechowa (hipoksja). Pacjentka nie paliła papierosów, ale przez 20 lat pracowała w kuchni, a wiadomo, że zanieczyszczenie powietrza wewnątrz źle wentylowanych pomieszczeń spowodowane ogrzewaniem i gotowaniem ze spalaniem biomasy jest jednym z podstawowych czynników ryzyka POChP. Mało prawdopodobne jest, aby przyczyną obecnych duszności była choroba niedokrwienna serca, o czym świadczy m.in. zapis EKG wykonany przy przyjęciu pacjentki. Brak też typowej napadowości i wywiadu alergicznego, co przemawia przeciwko astmie oskrzelowej.

Istnieją natomiast wszelkie przesłanki, aby podejrzewać zator tętnicy płucnej i rozpoznać żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości płucnej można użyć skali Wellsa lub skali genewskiej. ¹ W skali Wellsa, ze względu na częstość akcji serca >100/min, a także objawy sugerujące zapalenie żył głębokich (ból uda i podudzia lewego), otrzymano 4,5 punktu, co daje prawdopodobieństwo rozpoznania zatorowości płucnej. Przeprowadzając ocenę według skali genewskiej, możemy uzyskać 7 punktów (wiek >65. r.ż., ból kończyny, częstość akcji serca >94/min), co świadczy o pośrednim prawdopodobieństwie klinicznym wystąpienia zatorowości płucnej. O konieczności dalszej diagnostyki również w tym kierunku świadczy dodatni wynik oznaczenia dimeru D w surowicy.

Stany chorobowe przebiegające z obturacją oskrzeli i mechanizmy obturacji przedstawiono w tabeli.

2. Które z badań należy wykonać w pierwszej kolejności?

a. Badanie echokardiograficzne

b. Tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej

c. Angiografię naczyń płucnych metodą tomografii komputerowej

d. Badanie spirometryczne

e. Badanie USG żył kończyn dolnych

Ze względu na podejrzenie zatoru tętnicy płucnej należy niezwłocznie wykonać badanie obrazowe naczyń płucnych. W angiografii naczyń płucnych metodą tomografii komputerowej (angio-TK) uwidoczniono materiał zatorowo-zakrzepowy (20 mm) w początkowym odcinku prawej tętnicy płucnej dolnopłatowej (ryc.).

Rycina. Obraz angio-TK naczyń płucnych pacjentki. Widoczna skrzeplina w rozgałęzieniu prawej tętnicy płucnej.

Wykonano również dalsze niezbędne badania.

W badaniu echokardiograficznym: frakcja wyrzutowa serca – 67%, ciśnienie skurczowe w prawej komorze serca (RVSP – right ventricular systolic pressure) – 50 mmHg, bez zaburzeń kurczliwości odcinkowej. W badaniu USG żył kończyn dolnych z testem uciskowym (CUS – compression ultrasonography) uwidoczniono po stronie lewej w zakresie pnia piszczelowo-strzałkowego drobną skrzeplinę długości 5 mm i grubości 2 mm (średnica po kompresji 3,3 mm). W spirometrii: FEV₁/FVC – 65%, FEV1 – 68% wartości należnej (1,54 l), próba odwracalności obturacji (fenoterol + bromek ipratropium) – wzrost FEV₁ o 2%. Badanie angio-TK potwierdziło obecność skrzepliny w łożysku płucnym, w związku z tym zasadne jest rozpoznanie zatorowości płucnej. Źródłem materiału zatorowego jest najpewniej układ żył głębokich podudzia, co zostało potwierdzone w badaniu USG kończyn dolnych z testem uciskowym. Naczynie żylne było słabo podatne na ucisk i zawierało skrzeplinę.

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, które dotyczą stratyfikacji ryzyka zgonu w zatorowości płucnej, w omawianym przypadku mamy do czynienia z zatorowością płucną niewysokiego ryzyka. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono cechy uszkodzenia prawej komory serca, czego wyrazem jest podwyższona wartość ciśnienia w prawej komorze serca (RVSP) – 50 mmHg. W związku z tym pacjentkę można zaliczyć do grupy pośredniego ryzyka, w której odsetek wczesnych zgonów wynosi 3-15%. ^{2, 3}

W badaniu spirometrycznym stwierdzono obniżenie wskaźnika FEV₁/FVC <70%, FEV₁ w zakresie 50-79% wartości należnej, cechy obturacji oskrzeli z ujemną próbą rozkurczową, co po uwzględnieniu objawów klinicznych oraz wywiadu pozwala na rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w stopniu umiarkowanym, czyli II według wytycznych GOLD 2010. Obecność duszności i zmiana charakteru plwociny mogą wskazywać na występujące obecnie zaostrzenie tej choroby.

3. Jakie postępowanie terapeutyczne byłoby najwłaściwsze?

a. Heparyna niefrakcjonowana we wlewie dożylnym + salbutamol w nebulizacji, antybiotyk

b. Glikokortykosteroidy dożylnie (metyloprednizolon 30 mg/ 24 h), długodziałające β₂-mimetyki wziewnie, antybiotyk

c. Enoksaparyna 40 mg 1 × dziennie podskórnie, długodziałające β₂-mimetyki wziewnie, prednizon 30 mg/24 h doustnie

d. Enoksaparyna 40 mg 2 × dziennie podskórnie, fenoterol i bromek ipratropium w nebulizacji, glikokortykosteroidy wziewnie, długodziałające β₂-mimetyki wziewnie, antybiotyk

e. Enoksaparyna 60 mg 2 × dziennie podskórnie, glikokortykosteroidy wziewnie, długodziałające β₂-mimetyki wziewnie, antybiotyk

Ze względu na rozpoznanie zatorowości płucnej powinno się zastosować heparynę drobnocząsteczkową (enoksaparynę) podskórnie, w dawce leczniczej 1 mg/kg 2 × dziennie, czyli w tym przypadku 2 × 60 mg, ale u pacjentki – biorąc pod uwagę obniżony GFR, który wynosił 45 ml/min – zdecydowano o podaniu dawki mniejszej o 30%, tj. 2 × 40 mg enoksaparyny. Po dwóch dniach rozpoczęto podawanie warfaryny doustnie w dawce 5 mg raz dziennie (po 2 dniach INR 1,3), następnie 10 mg (po dwóch dniach INR 2,1), ostatecznie w dawce 7,5 mg. Gdy przez dwa kolejne dni wartość INR wynosiła >2,0, odstawiono heparynę i kontynuowano leczenie antagonistą witaminy K, z zaleceniem stosowania go przez co najmniej sześć miesięcy, przy utrzymaniu wartości INR między 2 a 3. Przed upływem tego okresu wskazana jest dokładna ocena kliniczna oraz oznaczenie dimeru D celem podjęcia decyzji co do kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego. Biorąc pod uwagę rozpoznanie POChP, ze względu na istniejącą obturację świadczącą o zaostrzeniu tej choroby, zastosowano fenoterol (0,5 mg) z bromkiem ipratropium (0,25 mg) w nebulizacji 4 × dziennie oraz budezonid (0,5 mg) 2 × dziennie również w nebulizacji, a także salmeterol w inhalatorze proszkowym 50 µg 2 × dziennie, uzyskując poprawę stanu klinicznego. Ze względu na prawdopodobieństwo, że zaostrzenie POChP miało podłoże infekcyjne, podano również antybiotyk parenteralnie (amoksycylina z kwasem klawulanowym). Do stosowania w domu przepisano salmeterol oraz tiotropium w inhalatorach proszkowych oraz zalecono szczepienia przeciw grypie i pneumokokom.

U pacjentki przy zaostrzeniu zastosowano budezonid w nebulizacji, natomiast nie było wskazań do kontynuacji glikokortykosteroidoterapii przewlekle (postać umiarkowana POChP, brak częstych zaostrzeń). Przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów wiąże się z licznymi powikłaniami ogólnoustrojowymi, w tym zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc. ⁴ Kontynuowano leczenie statyną, diuretykiem pętlowym (w przypadku obrzęków obwodowych), sartanem oraz selektywnym β-adrenolitykiem ze względu na współistniejącą chorobę niedokrwienną serca i nadciśnienie tętnicze. β-adrenolityki stosowane długoterminowo u pacjentów z POChP niezależnie od występowania chorób układu krążenia przyczyniają się do zmniejszenia ryzyka zaostrzeń POChP oraz ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. ⁵

W zatorowości płucnej, a zwłaszcza niewielkiego ryzyka, preferowanym lekiem przeciwzakrzepowym jest heparyna drobnocząsteczkowa, przy czym niezmiernie istotne jest, aby stosować ją w dawce leczniczej (w przypadku enoksaparyny 1 mg/kg 2 × dziennie). Należy jednak wziąć pod uwagę wartość przesączania kłębuszkowego wyrażoną szacowanym klirensem kreatyniny (eGFR) i przy wartościach <50 ml/min zastosować nieco mniejszą dawkę, a przy wartościach <30 ml/min i u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia podawać heparynę niefrakcjonowaną pod kontrolą czasu kaolinowo-kefalinowego (APTT – activated partial thromboplastin time). ³

Dyskusja

W przedstawionym przypadku przyczyną obturacji jest co prawda zaostrzenie POChP, ale towarzyszy mu zatorowość płucna. POChP staje się coraz poważniejszym problemem zdrowia publicznego. Szacuje się, że w 2020 r. choroba ta będzie trzecią przyczyną zgonów, po chorobie niedokrwiennej serca i udarze mózgu. Wśród przyczyn zaostrzeń 50-70% stanowią infekcje, 10% zanieczyszczenie środowiska, a ok. 30% nieznane czynniki. U chorego na POChP ryzyko wystąpienia zatoru tętnicy płucnej i zakrzepicy żył głębokich jest dwukrotnie większe niż u pacjenta bez tej choroby. Epizody zakrzepowo-zatorowe mogą objawiać się kaszlem i dusznością oraz prowadzić do obturacji oskrzeli, dlatego podejrzewa się, że zatorowość płucna jest stosunkowo częstą przyczyną zaostrzeń POChP. Badania pokazują również, że u 20% pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP może wystąpić zator tętnicy płucnej, czego przykładem jest omawiany przypadek kliniczny. ⁶

Ponad 1/3 osób >70. r.ż. odczuwa duszność, najczęściej wysiłkową, jednak odczucie to jest często bagatelizowane i składane na karb wieku podeszłego. Zarówno ignorowanie duszności u ludzi w starszym wieku, jak i przypisywanie jej innym, częstszym schorzeniom wieku podeszłego z pominięciem zatorowości płucnej, jest błędem. Podobny problem stanowi różnicowanie pomiędzy POChP a astmą oskrzelową, które jest bardzo trudne u pacjentów w wieku podeszłym. Kaszel, świszczący oddech czy duszność mogą być traktowane jako objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, astmy oskrzelowej, niewydolności krążenia, zatorowości płucnej, zakażeń układu oddechowego, chorób śródmiąższowych płuc czy choroby refluksowej przełyku. Trudności diagnostyczne mogą też wynikać ze zmniejszonej percepcji duszności u osób w wieku podeszłym, które w mniejszym stopniu odczuwają duszność w przebiegu skurczu oskrzeli indukowanego metacholiną lub histaminą niż osoby młode. Być może u podłoża tego zjawiska leżą związane z wiekiem zaburzenia reakcji na hipoksję chemoreceptorów tętnic szyjnych i aorty. U osób starszych często występują zaburzenia poznawcze i depresja, co ogranicza możliwość komunikacji z lekarzem oraz wykonania badań czynnościowych układu oddechowego potwierdzających rozpoznanie POChP lub astmy. ^{7, 8} U osób w wieku podeszłym obie choroby mają zbliżoną symptomatologię. W wywiadzie pacjenci z obu grup podają palenie papierosów (w omawianym przypadku pacjentka nie paliła, ale podała narażenie na zanieczyszczenie powietrza spowodowane spalaniem biomasy), zbliżony jest też obraz klinicznych zaostrzeń obu chorób. Istotną wartość w diagnostyce różnicowej ma badanie czynnościowe płuc, które jednak w tej grupie wiekowej nie zawsze ma wartość rozstrzygającą, głównie ze względu na niemożność prawidłowego wykonania spirometrii przez część chorych w wieku podeszłym, a także z uwagi na brak konsensusu w kwestii norm spirometrycznych i kryteriów rozpoznania obturacji u osób starszych. W zaleceniach GOLD 2010 kryterium rozpoznania obturacji stanowi obniżenie wskaźnika FEV₁/FVC <70%, a wielu autorów uważa, że u osób >70. r.ż. wartość ta powinna wynosić <65%. ⁹ Zarówno w POChP, jak i w ciężkiej postaci astmy dochodzi do progresywnego spadku wartości FEV₁, w obu chorobach może też występować nieodwracalna obturacja, która jest efektem przebudowy (remodelingu) dróg oddechowych. Wynik próby rozkurczowej również nie pozwala na różnicowanie astmy i POChP, ponieważ u pacjentów z astmą wieku podeszłego reakcja na lek rozkurczowy może nie występować lub być bardzo słaba. Niektóre dane wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku odwracalność obturacji pod wpływem β₂-mimetyków jest słabiej wyrażona niż po inhalacji leków cholinolitycznych, z czego wynika, że u pacjentów z tej grupy powinno się wykonywać próbę rozkurczową z oboma grupami leków. Wreszcie, nadreaktywność oskrzeli, główna cecha patofizjologiczna astmy leżąca u podłoża wielu objawów klinicznych tej choroby jest mniej swoistą cechą dla astmy w wieku podeszłym i u osób z tej grupy wiekowej może być powodowana np. przez niewydolność krążenia lub POChP. ¹⁰

W omawianym przypadku nie uzyskano odwrócenia obturacji po podaniu β₂-mimetyku i cholinolityku, co jednak ostatecznie nie eliminuje astmy z diagnostyki różnicowej. Aby ostatecznie potwierdzić brak odwracalności, należy wykonać próbę z glikokortykosteroidami podanymi doustnie (prednizolon w dawce 40 mg/24 h stosowany przez 7-14 dni), które, nasilając efekt bronchodylatacyjny β₂-mimetyku, pozwolą uzyskać poprawę funkcji płuc. Glikokortykosteroidy przeciwdziałają m.in. upośledzeniu funkcji receptora β₂-adrenergicznego związanego z toczącym się zapaleniem astmatycznym oraz jego tachyfilaksją wynikającą z przewlekłego stosowania długodziałających β₂-mimetyków. Jeżeli wynik odwracalności nadal jest ujemny, potwierdza to rozpoznanie POChP. ¹¹

Najważniejsze informacje do zapamiętania:

1. U każdego pacjenta z zaostrzeniem POChP należy ocenić ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

2. U 20% pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP występuje równocześnie zatorowość płucna.

3. Jedną ze znaczących przyczyn zaostrzeń POChP może być zatorowość płucna.

4. Rozpoczynając leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, należy pamiętać o stosowaniu leczniczych dawek heparyny drobnocząsteczkowej z modyfikacją dawki w przypadku upośledzonej czynności nerek i zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych.

5. Diagnostyka różnicowa POChP i astmy oskrzelowej u pacjentów w wieku podeszłym jest niezmiernie trudna, a konsekwencją niewłaściwego rozpoznania może być nadużywanie glikokortykosteroidów.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. d, 2. c, 3. d