Algorytm postępowania w nadczynności tarczycy

stawów przyjmuje paracetamol. Nie zgłaszał utraty masy ciała, nerwowości, objawów ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowego. Nie pali tytoniu i nie pije alkoholu. Ciśnienie tętnicze wynosiło 140/75 mmHg, tętno 85/min, częstość oddechu 20/min, a ciepłota ciała 36,2˚C. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń, z wyjątkiem niewielkiego obrzęku kończyn dolnych, obecnego również podczas poprzedniej wizyty. Jednak w rutynowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono stężenie tyreotropiny (TSH – thyroid-stimulating hormone) obniżone do 0,03 mj.m./l.

Wskazówki diagnostyczne wynikające z obrazu klinicznego

Dyskretny obraz „apatii” ze skąpymi objawami, tak jak w opisanym przypadku, jest charakterystyczny dla nadczynności tarczycy u osób w podeszłym wieku. ¹ Z kolei u młodych pacjentów oraz tych z chorobami współistniejącymi objawy mogą być liczne (tab. 1). ²

Tabela 1. Objawy kliniczne nadczynności tarczycy2

Akropachia (obrzęk palców) Bezsenność Biegunki Ciepła, wilgotna skóra Drażliwość, nerwowość Drżenie rąk Duszność wysiłkowa Ginekomastia Kołatanie serca Nadciśnienie tętnicze Nagły paraliż Niepłodność Nietolerancja ciepła Obrzęk przedgoleniowy Obrzęki Osłabienie siły mięśniowej Pogorszenie koncentracji Retrakcja powiek, wytrzeszcz Rumień dłoni Szmer nad tarczycą Światłowstręt, podrażnienie oczu, podwójne widzenie Tachykardia Ubytek masy ciała Wole (miąższowe lub guzkowe) Wypadanie włosów Wzmożenie odruchów ścięgnistych Zaburzenia miesiączkowania (rzadkie miesiączki) Zmęczenie Zwiększony apetyt

Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa, ³ w której u 60% pacjentów występują objawy oczne, takie jak wytrzeszcz, opóźniony ruch powiek [objawy Graefego i Kochera – przyp. tłum.] i retrakcja powiek. ³ Wyżej wymienione objawy pomagają odróżnić chorobę Gravesa-Basedowa od innych przyczyn nadczynności tarczycy (zobacz w ramce „Przyczyny nadczynności tarczycy”). Dla choroby Gravesa-Basedowa typowe są również wzmożona potliwość dłoni, ograniczony obrzęk przedgoleniowy oraz paznokcie Plummera (onycholiza). ⁴

Gdy zachodzi podejrzenie nadczynności tarczycy, należy zbadać gruczoł tarczowy, oceniając jego wielkość, występowanie guzków i unaczynienie. Wole występuje rzadziej u osób starszych (u mniej niż 50% pacjentów po 60. r.ż. w porównaniu z 77% pacjentów poniżej 60. r.ż.). ⁵ Wole miąższowe jest charakterystyczne dla choroby Gravesa-Basedowa, podczas gdy występowanie licznych guzków sugeruje obecność wola guzkowego toksycznego. Pojedynczy, wyczuwalny palpacyjnie guzek może być toksycznym gruczolakiem (guzkiem autonomicznym). Tarczyca tkliwa podczas palpacji wskazuje na możliwość podostrego zapalenia tarczycy, szczególnie jeśli pacjent przebył niedawno infekcję wirusową (tab. 2).

Tabela 2. Objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych w częstych przyczynach nadczynności tarczycy51-57
	Mechanizm choroby	Badanie tarczycy	Wyniki badań laboratoryjnych	Badanie izotopowe
Choroba Gravesa- -Basedowa	Przeciwciała przeciwtarczycowe	Wole miąższowe (rozlane)	Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4, podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych	Jednorodnie zwiększony wychwyt znacznika
Wole guzkowe toksyczne	Niedobór jodu	Wole z licznymi guzkami	Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4	Prawidłowy lub zwiększony wychwyt znacznika; „guzki gorące” z zahamowaniem wychwytu w tkance pozaguzkowej
Toksyczny gruczolak (guz autonomiczny)	Łagodny nowotwór wydzielający hormony tarczycowe; niedobór jodu	Wyczuwalny palpacyjnie guz	Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4	Prawidłowy lub zwiększony wychwyt znacznika; czynny „guzek gorący” z zahamowaniem wychwytu w otaczającej tkance tarczycowej
Podostre zapalenie tarczycy	Infekcja wirusowa	Tarczyca tkliwa podczas palpacji	Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4; podwyższone OB; podwyższony poziom przeciwciał przeciwtarczycowych	Obniżony wychwyt znacznika, słabe obrazowanie tarczycy
Jatrogenna nadczynność tarczycy	Nadmierna podaż egzogennych hormonów tarczycy	Prawidłowy gruczoł	Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4; niski poziom tyreoglobuliny	Niski lub prawidłowy wychwyt znacznika
Wtórna nadczynność tarczycy	Nadmierne wydzielanie TSH przez przysadkę	Wole	Podwyższone TSH, podwyższone T3 lub T4	Jednorodnie zwiększony wychwyt znacznika

OB – odczyn Biernackiego; T3 – trójjodotyronina; T4 – tyroksyna; TSH – tyreotropina

Pomiar TSH jest wskazany w przypadku stwierdzenia wyżej wymienionych objawów, jak również u każdego pacjenta po 60 r.ż., u którego stwierdza się zmęczenie, migotanie przedsionków, utratę masy ciała i duszność. ⁵

Badania laboratoryjne, które należy zlecić, i odczyt ich wyników

W badaniach przesiewowych należy polegać na oznaczaniu TSH testem drugiej lub trzeciej generacji (norma: 0,5-5 mj.m./l), który jest bardziej czuły i swoisty niż pomiar samej wolnej T₄ (tyroksyny). ⁶

•  U starszych pacjentów zwykle stężenie TSH jest wyższe. W jednym z badań 70% pacjentów >80. r.ż. miało TSH >4,5 mj.m./l. ⁷

•  Jeśli stężenie TSH jest niskie (<0,5 mj.m./l), należy oznaczyć stężenie wolnej T₃ (trójjodotyroniny) – fT₃ i wolnej T₄ – fT₄, które są podwyższone w nadczynności tarczycy, a prawidłowe w subklinicznej nadczynności tarczycy.

•  Pacjenci z chorobą Gravesa-Basedowa mają skłonność do T₃-toksykozy, w której stosunek T₃/T₄ wynosi powyżej 20. ⁸ Izolowana T₄-toksykoza jest częściej spotykana w chorobach pozatarczycowych, jako skutek zmniejszonej konwersji T₄ do T₃, a także w nadczynności tarczycy indukowanej amiodaronem. ⁹

• Kiedy potrzebne są badania dodatkowe? (rycina)

Rycina. Badania, które należy zlecić przy podejrzeniu nadczynności tarczycy^6-11

Jeśli nie udaje się ustalić przyczyny nadczynności tarczycy na podstawie objawów klinicznych (np. wole miąższowe, ograniczony obrzęk przedgoleniowy, orbitopatia), należy zlecić scyntygrafię tarczycy z oceną jodochwytności po 24 h. ¹⁰ W chorobie Gravesa-Basedowa obserwuje się jednorodnie zwiększone gromadzenie znacznika, a w wolu guzkowym toksycznym – ogniskowo zwiększone. Podostre zapalenie tarczycy wiąże się z niskim wychwytem jodu promieniotwórczego (tab. 2).

 

W przypadku istnienia przeciwwskazań do wykonania scyntygrafii, na przykład w czasie ciąży, pomocne przy różnicowaniu choroby Gravesa-Basedowa i wola guzowatego lub rozpoznaniu innej choroby tarczycy o podłożu autoimmunologicznym może być stwierdzenie podwyższonego miana przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (TPOab – thyroid peroxidase antibodies), przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH (TRab – TSH receptor antibodies) oraz podwyższonego stężenia tyreoglobuliny. ¹¹ Jeśli stwierdza się podwyższone wartości zarówno TSH, jak i T₄ oraz T₃, należy wykonać rezonans magnetyczny przysadki w poszukiwaniu gruczolaka wydzielającego TSH.

Wybór sposobu leczenia w zależności od przyczyny nadczynności tarczycy

U pacjentów bez przeciwwskazań leczenie jodem promieniotwórczym jest leczeniem z wyboru, chociaż nie przeprowadzono badań klinicznych z randomizacją porównujących jego skuteczność ze skutecznością leków przeciwtarczycowych lub leczenia operacyjnego. ¹² Każda metoda leczenia niesie ze sobą korzyści i ryzyko (tab. 3), dlatego zawsze wybór leczenia powinien być rozpatrywany indywidualnie.

Tabela 3. Porównanie sposobów leczenia nadczynności tarczycy12-21
	Lek tyreostatyczny*	Jod promieniotwórczy*	Leczenie operacyjne
Odsetek nawrotów	Duża częstość nawrotów, nie prowadzi do trwałej niedoczynności tarczycy	Zwykle trwała niedoczynność tarczycy, konieczna długoterminowa substytucja lewotyroksyną	Subtotalne wycięcie tarczycy wiąże się z wyższym odsetkiem nawrotów lub przetrwania nadczynności tarczycy w porównaniu z całkowitym wycięciem; trwała niedoczynność tarczycy; konieczna jest długoterminowa substytucja lewotyroksyną
Preferowana metoda leczenia	Lekiem z wyboru jest tiamazol; propylotiouracyl stosuje się u ciężarnych i w ciężkich nadczynnościach tarczycy, gdy leczenie tiamazolem nie przynosi rezultatów	Preferuje się wysoką dawkę ablacyjną w wolu guzkowym, toksycznym guzku, przy obciążeniach kardiologicznych i u starszych pacjentów. Niską dawkę obliczaną według wielkości tarczycy preferuje się u pacjentów z orbitopatią tarczycową	Brak różnic w wynikach leczenia pacjentów z orbitopatią Gravesa przy zastosowaniu całkowitej tyreoidektomii, obustronnej subtotalnej lub jednostronnej całkowitej z subtotalną po przeciwnej stronie
Sposób podania	Leczenie ambulatoryjne	Leczenie ambulatoryjne	Hospitalizacja
Ryzyko	Brak ryzyka operacyjnego	Brak ryzyka operacyjnego	Reakcja na znieczulenie, nawracające porażenie nerwu krtaniowego, niedoczynność przytarczyc
Działania niepożądane	Działania niepożądane leków tyreostatycznych, włącznie z agranulocytozą zagrażającą życiu	Pogorszenie orbitopatii; przejściowe nasilenie objawów nadczynności tarczycy	Trwała niedoczynność tarczycy; niedoczynność przytarczyc; komplikacje znieczulenia ogólnego
Bezpieczeństwo w ciąży	W ciąży stosuje się propylotiouracyl	Przeciwwskazane w trakcie ciąży i karmienia piersią	Jeśli konieczna jest operacja w trakcie ciąży, to najlepiej przeprowadzić ją w drugim trymestrze.

*Łączne zastosowanie leku przeciwtarczycowego z leczeniem jodem promieniotwórczym wiąże się z dużym odsetkiem niepowodzeń leczenia i przetrwałą lub nawracającą nadczynnością tarczycy. Należy odstawić lek przeciwtarczycowy 2 tygodnie przed leczeniem jodem promieniotwórczym.

Jod promieniotwórczy

Ankieta przeprowadzona w 1990 r. ujawniła, że w Stanach Zjednoczonych aż 70% specjalistów stosuje jod promieniotwórczy w leczeniu nadczynności tarczycy, a w Europie jedynie 22%. ¹³ Zwykle podaje się pojedynczą dawkę, której maksymalne działanie pojawia się po 3-6 miesiącach. Dostępne są dwie metody leczenia: w jednej podaje się dawkę ablacyjną, a w drugiej dostosowaną do wielkości tarczycy. Przy zastosowaniu obu metod szanse na osiągnięcie eutyreozy są podobne. ¹⁴

•  W metodzie ablacyjnej stosuje się wysoką dawkę jodu promieniotwórczego, aby uzyskać trwałą niedoczynność tarczycy wymagającą substytucji lewotyroksyną do końca życia. Jest to metoda z wyboru u pacjentów starszych i obciążonych kardiologicznie, gdyż umożliwia szybszą kontrolę objawów. Poleca się jej stosowanie również u pacjentów z wolem guzowatym toksycznym i guzkami autonomicznymi.

•  Metoda polegająca na indywidualnym doborze niskiej dawki jodu promieniotwórczego obliczonej na podstawie przybliżonej masy tarczycy ma prowadzić do eutyreozy. Choć obliczenie optymalnej dawki może być trudne, jest to metoda z wyboru u pacjentów z orbitopatią tarczycową.

 

Wśród działań niepożądanych stosowania jodu promieniotwórczego należy wymienić pogorszenie orbitopatii, nagły wzrost stężenia hormonów tarczycowych nasilający objawy nadczynności tarczycy, a nawet prowadzący do przełomu tarczycowego, co zwiększa ryzyko powikłań kardiologicznych. ² Warunkiem wstępnym leczenia jodem promieniotwórczym kobiet w wieku rozrodczym jest ujemny wynik testu ciążowego. Zaleca się również stosowanie antykoncepcji przez 6 miesięcy po podaniu jodu promieniotwórczego.

Mimo że leczenie jodem promieniotwórczym jest często leczeniem pierwszego wyboru, to w niektórych przypadkach, np. u starszych pacjentów ze współistniejącymi chorobami, wskazane jest zastosowanie leczenia wstępnego tyreostatykami. Zapobiega to przejściowemu nasileniu nadczynności po zastosowaniu jodu promieniotwórczego. Jednakże zawsze na 2 tygodnie przed podaniem jodu promieniotwórczego należy odstawić leki tyreostatyczne, gdyż łączne stosowanie tych dwóch preparatów wiąże się z większą częstością niepowodzeń leczenia, z przetrwałą nadczynnością tarczycy lub jej nawrotem. ¹⁵

 

Leki tyreostatyczne

W Stanach Zjednoczonych są dostępne dwa leki tyreostatyczne: propylotiouracyl i tiamazol. W Wielkiej Brytanii dostępny jest również karbimazol.

Lekiem z wyboru jest tiamazol, ¹⁶ który jest tańszy niż propylotiouracyl, ma dłuższy czas półtrwania i powoduje mniej objawów niepożądanych. W łagodnej i średnio nasilonej nadczynności tarczycy wystarczająca jest początkowa dawka w wysokości 15 mg/24 h. W cięższych przypadkach zaleca się rozpoczynanie leczenia od dawki 30 mg/24 h. ¹⁶

Propylotiouracyl jest natomiast zarezerwowany do leczenia nadczynności tarczycy w ciąży, kiedy to w miarę możliwości należy unikać stosowania tiamazolu.

U około 5% pacjentów, zwykle w ciągu pierwszych sześciu tygodni leczenia, pojawiają się reakcje alergiczne na leki tyreostatyczne. ¹⁷ Najpoważniejszym powikłaniem jest agranulocytoza, która jednak dotyczy mniej niż 1% pacjentów ¹⁷ i jest odwracalna po odstawieniu leku. Należy skontrolować liczbę leukocytów po tygodniu od włączenia leczenia i powtarzać badanie co miesiąc.

•  Leki tyreostatyczne stosuje się jedną z dwóch metod: metodą stopniowego dopasowania dawki (miareczkowania) lub metodą „blokuj i zastąp”. Ich skuteczność jest podobna, jednak pierwsza z nich wiąże się z mniejszą częstością występowania wysypek (6% v. 10% leczonych) i rzadszym występowaniem agranulocytozy (0,4% v. 1,4%). Odsetek nawrotów choroby jest podobny i wynosi około 50%: ¹⁸

– w metodzie stopniowego dopasowania dawki rozpoczyna się od dawki 15 mg tiamazolu dziennie i stopniowo zwiększa się ją do dawki najmniejszej skutecznej; leczenie trwające 12-18 miesięcy wiąże się z mniejszym odsetkiem nawrotów niż leczenie sześciomiesięczne (27% v. 58%) ¹⁹

– metoda „blokuj i zastąp” polega na stosowaniu stałych wysokich dawek leku tyreostatycznego w połączeniu z dawką substytucyjną L-tyroksyny, aby zapobiec objawom niedoczynności (30 mg tiamazolu i 80 μg lewotyroksyny).

•  Początkowo do monitorowania skuteczności leczenia służą pomiary stężenia fT₄ i fT₃, ponieważ stężenie TSH zmienia się powoli i może pozostawać niskie przez kilka miesięcy. Często skuteczność leczenia jest przemijająca. ⁸ Zwykle trzeba zastosować bardziej radykalne leczenie jodem promieniotwórczym lub chirurgiczne.

 

Leczenie operacyjne

Wycięcie tarczycy (tyreoidektomia) prowadzi do trwałej niedoczynności tarczycy, która wymaga substytucji tyroksyną do końca życia. W Stanach Zjednoczonych interwencje chirurgiczne przeprowadza się w wyjątkowych przypadkach, takich jak leczenie kobiet w ciąży z ciężką chorobą, osób, które są uczulone na leki tyreostatyczne lub nie reagują na leczenie nimi, w celu usunięcia klinicznie podejrzanych guzków tarczycy współistniejących z nadczynnością tarczycy oraz w ciężkiej lub nawrotowej chorobie Gravesa-Basedowa z ciężką orbitopatią. ²⁰ Wykonuje się całkowite lub subtotalne wycięcie tarczycy. Utrzymywanie się lub nawrót nadczynności tarczycy notuje się u 8% pacjentów po subtotalnej tyreoidektomii. ²¹ Możliwymi powikłaniami wycięcia tarczycy są działania niepożądane znieczulenia ogólnego, niedoczynność przytarczyc i porażenie strun głosowych.

Inne sposoby leczenia

Jodki

Jodki hamują uwalnianie hormonów tarczycy i konwersję T₄ do T₃. Jodek potasu powinno się stosować jedynie w połączeniu z lekami tyreostatycznymi u pacjentów z ciężką nadczynnością tarczycy lub jako przygotowanie przed pilną tyreoidektomią u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa. Wykazano poprawę krótkoterminowej kontroli nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa i brak korelacji z pogorszeniem nadczynności ²² . Jednakże jodek potasu nie powinien być stosowany dłużej niż 12 tygodni, ponieważ może prowadzić do paradoksalnej nadczynności tarczycy. ²²

 

Leki β-adrenolityczne

Nadczynność tarczycy wiąże się ze zwiększoną liczbą receptorów b-adrenergicznych, ²³ co tłumaczy pojawianie się objawów, takich jak kołatanie serca, nerwowość i drżenie. W objawowym leczeniu nadczynności tarczycy preferowane są nieselektywne β-adrenolityki, a najpowszechniej stosuje się propranolol. ²⁴ Jeśli zapadnie decyzja o zastosowaniu b-adrenolityku, należy rozpocząć terapię łączoną z lekiem tyreostatycznym i kontynuować do czasu, gdy pacjent osiągnie eutyreozę, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę w okresie 4-6 tygodni. Objawy mogą się jednak utrzymywać i wymagać stosowania wyższych dawek propranololu (80-320 mg/24 h) podawanych częściej.

 

Leczenie orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa

Wytrzeszcz i inne objawy oczne są charakterystyczne dla choroby Gravesa-Basedowa i mogą pojawiać się również bez towarzyszącej nadczynności tarczycy. Palenie tytoniu jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju orbitopatii ze względu na zwiększenie objętości tkanki łącznej w oczodole. ²⁵ Z tego względu zaleca się rzucenie palenia. ²⁶

Zastosowanie jodu radioaktywnego w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa zwiększa ryzyko rozwoju lub pogorszenia orbiotopatii. Pogorszenie wtórne po leczeniu jodem promieniotwórczym występuje u 20% pacjentów (przejściowe u 15% i trwałe u 5%). ²⁷ Pacjenci z orbitopatią odnoszą korzyści z zastosowania profilaktyki steroidowej. ²⁸ W tym celu stosuje się prednizon w dawce 40-80 mg/24 h zmniejszanej stopniowo przez co najmniej 3 miesiące. ¹⁹ U pacjentów ze średnio nasiloną i ciężką, aktywną orbitopatią zastosowanie glikokortykosteroidów dożylnych ma niewielką, lecz istotną statystycznie przewagę nad leczeniem doustnym oraz wywołuje mniej działań niepożądanych. ²⁹

Stosuje się również radioterapię oczodołów, która zmniejsza podwójne widzenie. ³⁰ Jednakże zgodnie z zaleceniami wydanymi na podstawie wiarygodnych dowodów połączenie radioterapii oczodołów i doustnych glikokortykosteroidów jest skuteczniejsze niż każda z tych metod stosowana osobno. ¹⁶ Najskuteczniejszym sposobem leczenia wydaje się natomiast skojarzenie radioterapii oczodołów z metyloprednizolonem podawanym dożylnie. ³¹ Z kolei na przebieg orbitopatii w takim samym stopniu wpływa przebycie całkowitego lub częściowego wycięcia tarczycy. ³²

Rokowanie bez leczenia

U osób z wysokim lub prawidłowym stężeniem hormonów tarczycowych, subkliniczną i jawną nadczynnością tarczycy występuje zwiększone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. ^{33, 34, 35} Nadczynność tarczycy wiąże się również z podwyższonym ryzykiem wystąpienia niewydolności serca (6% pacjentów) wynikającej z współistniejącego migotania przedsionków lub kardiomiopatii wywołanej tachykardią. ³⁶ Niewydolność serca zwykle cofa się po wyleczeniu nadczynności tarczycy.

Pacjenci z jawną nadczynnością tarczycy są również narażeni na rozwój nadciśnienia płucnego z powodu zwiększonego rzutu serca i zmniejszonego oporu naczyń płucnych. ³⁷

Nadczynność tarczycy zwiększa ryzyko zgonu pacjentów z obciążeniami kardiologicznymi (współczynnik ryzyka [HR]=1,57), ³⁸ jak również prawdopodobnie tych bez takich obciążeń. ^{39, 40} Zwiększa również ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego (HR=1,44) wśród dorosłych w wieku 18-44 lata. ⁴¹ Nieleczona nadczynność tarczycy przyczynia się do obniżenia gęstości mineralnej kości i zwiększa ryzyko złamania bliższego końca kości udowej. ⁴²

Subkliniczna nadczynność tarczycy

Subkliniczna nadczynność tarczycy występuje u 2% populacji w USA. Stwierdza się w niej obniżone stężenie TSH (<0,1 mj.m./l) z prawidłowymi stężeniami wolnych T₃ i T₄. Przyczyny choroby są podobne do tych występujących w jawnej nadczynności tarczycy. Dodatkowo może ona wynikać ze stosowania zbyt wysokiej dawki substytucyjnej tyroksyny w leczeniu niedoczynności tarczycy.

Najczęstszą endogenną przyczyną subklinicznej nadczynności tarczycy jest wole guzkowe (około 60% pacjentów). ⁴³ Chociaż subkliniczna nadczynność tarczycy niesie ze sobą istotne ryzyko dla zdrowia, to jednak brakuje danych dotyczących tego, kiedy należy włączać leczenie. Przedłużający się stan subklinicznej nadczynności tarczycy może prowadzić do migotania przedsionków ^{24, 44} oraz skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca. ⁴⁵ Wiąże się również z obniżeniem gęstości kości ⁴⁶ i zwiększonym ryzykiem wystąpienia otępienia. ⁴⁷

The American Association of Clinical Endocrinologists zaleca przeprowadzanie okresowych badań klinicznych i laboratoryjnych u pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy (TSH=0,1-0,5 mj.m./l), w tym ponowne oznaczenia TSH i fT₃ i fT₄ co 2-4 miesiące.

Leczenie przyczyny nadczynności jest wskazane, gdy stężenie TSH jest niższe niż 0,1 mj.m./l.

U pacjentów >65. r.ż. z utrzymującą się subkliniczną nadczynnością tarczycy należy rozważyć leczenie w następujących przypadkach: ⁴⁸

•  guzkowa choroba tarczycy (ze względu na dużą częstość przejścia w jawną nadczynność tarczycy)

•  osteopenia lub osteoporoza (u kobiet)

•  migotanie przedsionków

•  współistniejące schorzenia kardiologiczne.

Nadczynność tarczycy w ciąży

Lekiem z wyboru u ciężarnych z nadczynnością tarczycy jest propylotiouracyl. Przechodzi on przez łożysko w mniejszym stopniu niż tiamazol i dlatego rzadziej powoduje niedoczynność tarczycy u płodu. Dodatkowo stosowanie tiamazolu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad rozwojowych płodu, takich jak wrodzony ubytek skóry czy niedrożność (atrezja) przełyku. Można rozważyć podawanie tiamazolu, jeśli pacjentka nie toleruje propylotiouracylu lub podczas leczenia propylotiouracylem nie udaje się osiągnąć stanu wyrównanej czynności tarczycy. ⁴⁹ Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę propylotiouracylu lub tiamazolu, tak aby utrzymać funkcję tarczycy w górnym zakresie normy. Zwykle podczas ciąży stopniowo zmniejsza się dawkę leku tyreostatycznego i odstawia go w ostatnich kilku tygodniach ciąży, gdyż uważa się, że ciąża wpływa pozytywnie na przebieg choroby Gravesa-Basedowa.

Podczas ciąży i karmienia piersią przeciwwskazane jest stosowanie jodu radioaktywnego. Objawy nadczynności tarczycy zwykle ustępują po porodzie. Jeśli się utrzymują, to leczeniem z wyboru jest podawanie leków tyreostatycznych. W ciężkich przypadkach choroby Gravesa-Basedowa, w przypadku braku reakcji na leczenie farmakologiczne, rozważa się leczenie operacyjne.