Spis treści
OPIS PRZYPADKU
Jedynie żyjąc, człowiek uczy się żyć, a każdy, kto się rodzi, musi tę naukę zaczynać od ABC
Miguel de Unamuno
To ciekawe. Tak jak 50 lat temu, tak i dziś ocena zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej stanowi jedno z najtrudniejszych wyzwań dla radiologa. Postęp techniki ani nam w tym nie pomógł, ani nie zwolnił nas z wykonywania zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej w podstawowych sytuacjach klinicznych, w planowych procedurach medycznych lub ze wskazań życiowych, których
przykładem jest opisywany przez nas przypadek. Kontynuując, im większy postęp naszej techniki, tym coraz trudniej o doświadczenie w ocenie badań rentgenowskich. Sytuacja jest znacznie utrudniona, gdy pacjent ma „przeszłość pulmonologiczną”, za to my nie mamy poprzednich zdjęć do porównania…
Pacjentka, lat 73, z rozpoznaną niestabilną postacią choroby wieńcowej, ciężką stenozą aortalną oraz przerostem przegrody międzykomorowej z zawężaniem drogi odpływu została przyjęta na oddział kardiochirurgii w trybie pilnym w celu leczenia operacyjnego. Z obciążeń dodatkowych występowało nadciśnienie tętnicze leczone od wielu lat, znaczna otyłość (BMI 36), przewlekła niewydolność nerek (GFR 29,07 ml/min) oraz przebyta i leczona około 30 lat temu gruźlica płuc.
Nazajutrz wykonano operację: wszczepiono żylny graft do zamkniętej prawej tętnicy wieńcowej (Ao-RCA), wycięto podzastawkowo mięsień przegrody międzykomorowej, redukując grubość przegrody o około 10 mm, oraz wycięto stenotycznie zmienioną, zwapniałą zastawkę aortalną, wszczepiając protezę biologiczną. Bezpośredni przebieg pooperacyjny był typowy.
Bezpośrednio po zabiegu wykonano RTG klatki piersiowej (ryc. 1A).
Rycina 1A. Zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji A-P wykonane bezpośrednio po zabiegu
1. Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne na podstawie zdjęcia RTG (RYC. 1A)?
a. Zapalenie płuca prawego
b. Zapalenie płuca prawego z płynem po stronie lewej
c. Odma opłucnowa płuca prawego
d. Zmiany opłucnowe po przebyciu gruźlicy w płucu prawym z płynem w lewej jamie opłucnowej
Obraz widoczny na zdjęciu wykonanym bezpośrednio po wyjeździe z sali operacyjnej na oddziale pooperacyjnym sugerował odmę prawostronną, która dyżurnemu kardiochirurgowi i anestezjologowi wydawała się na tyle istotna, że należało ją zdrenować. Jednak ze względu na bardzo znaczną otyłość pacjentki, a przy tym brak jakichkolwiek problemów z wentylacją po konsultacji z kardiochirurgiem operującym nie założono drenu.
Na zdjęciu rentgenowskim A-P widzimy tylko 50% miąższu płucnego! Jeśli chcą Państwo ocenić cały miąższ płucny, należy zlecić zawsze dwie projekcje – A-P oraz boczną.
Następnego dnia, po odłączeniu pacjentki od respiratora wykonano kolejne zdjęcie kontrolne RTG klatki piersiowej (ryc. 1B).
Rycina 1B. Zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji A-P wykonane dobę po zabiegu
2. Co jest widoczne na zdjęciu RTG (RYC. 1B)?
a. Płyn w prawej jamie opłucnowej z odmą prawostronną
b. Narastanie odmy prawostronnej
c. Narastanie płynu w lewej jamie opłucnowej
d. Obraz jak w badaniu poprzednim przy pełniejszym nabraniu powietrza przez pacjentkę
Na zdjęciu wykonanym dobę po zabiegu obraz radiologiczny był praktycznie identyczny z poprzednim, co jednak nie korelowało w żadnym stopniu z objawami przedmiotowymi: osłuchowo płuco słyszalne do samego dołu, pacjentka nie wykazywała żadnych cech niewydolności oddechowej.
Uwagi praktyczne radiologa
1. Badanie klatki piersiowej za pomocą spiralnej tomografii komputerowej w nowoczesnych aparatach TK zawsze daje możliwość wykonania wtórnej rekonstrukcji obrazów cienkimi warstwami (~1 mm), dzięki czemu z każdego badania z danych surowych możemy uzyskać po wykonanym badaniu bardzo dokładne obrazy miąższu płucnego bez dodatkowego narażania pacjenta na promieniowanie. Dodatkową zaletą tej metody jest możliwość oceny narządów śródpiersia.
2. Aby ograniczyć dawkę promieniowania w obrazowaniu klatki piersiowej, należy rozważyć badanie metodą tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości trybem sekwencyjnym (HRCT – high resolution computed tomography), które w odróżnieniu od trybu spiralnego znacznie mniej obciąża pacjenta promieniowaniem, a jednocześnie umożliwia uzyskanie obrazów wysokiej rozdzielczości. Minusem tego badania jest brak możliwości wiarygodnej oceny narządów śródpiersia.
3. W przypadku diagnostyki samego miąższu płucnego należy rozważyć badanie bez podania środka cieniującego. To dodatkowo zmniejsza obciążenie pacjenta (zwłaszcza po zabiegu) i daje możliwość ewentualnego ponownego wykonania badania w przypadku kolejnych komplikacji klinicznych bez obawy o stan wydolności nerek.
3. Jakie badanie weryfikujące należy wykonać w celu diagnostyki różnicowej?
a. Kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej
b. Badanie metodą tomografii komputerowej
c. Badanie metodą rezonansu magnetycznego
d. Badanie USG
„THE CHEST SET” – dla chętnych zapamiętywanie mnemoniczne najczęstszych przyczyn odmy opłucnowej
| Trauma | Uraz |
| Honneycomb lung, Hamman-Rich syndrome | Plaster miodu, zespół Hammana-Richa |
| Emphysema, Esophageal rupture | Rozedma, uraz przełyku |
| Chronic obstructive pulmonary disease | Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) |
| Hyaline membrane disease | Zespół błon szklistych |
| Endometriosis | Endometrioza |
| Sclerodermia | Sklerodermia |
| Tuberous sclerosis | Stwardnienie guzowate |
| Sarcoma (osteo-), Sarcoidosis | Mięsak, sarkoidoza |
| Eosinophilic granuloma | Ziarniniak eozynofilowy |
| Tuberculosis + fungus | Gruźlica, grzybica |
Przyłóżkowo wykonano badania USG, w którym – o ile można je uważać za wiarygodne w kwestii oceny miąższu płucnego – obraz na całej wysokości jam płucnych po obu stronach był identyczny z jednym wyjątkiem: po lewej stronie rejestrowano około 1,5--cm warstwę płynu. W związku z utrzymującymi się wątpliwościami wynikającymi z obrazu RTG zdecydowano się na wykonanie badania klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej (ryc. 2 A, B), które jednoznacznie wykluczyło patologię pod postacią odmy. Płyn z lewej jamy opłucnej w ilości 650 ml usunięto, nakłuwając jamę opłucnową.
Rycina 2. Badanie metodą tomografii komputerowej bez podania środka cieniującego z wtórną rekonstrukcją na cienkich warstwach grubości 1,25 mm. Badanie uwidoczniło zmiany po przebyciu gruźlicy w postaci zwapnień opłucnej – pleuritis calcarea (strzałki). Zwapnienia w opłucnej imitowały na zdjęciu RTG klatki piersiowej odmę opłucnową prawostronną. Płyn w lewej jamie opłucnowej
Rycina 2. Badanie metodą tomografii komputerowej bez podania środka cieniującego z wtórną rekonstrukcją na cienkich warstwach grubości 1,25 mm. Badanie uwidoczniło zmiany po przebyciu gruźlicy w postaci zwapnień opłucnej – pleuritis calcarea (strzałki). Zwapnienia w opłucnej imitowały na zdjęciu RTG klatki piersiowej odmę opłucnową prawostronną. Płyn w lewej jamie opłucnowej
Obrazy RTG klatki piersiowej do momentu wypisu pacjentki ze szpitala znacząco się nie zmieniły. W okresie pooperacyjnym nie wystąpiła niewydolność oddechowa, zaobserwowano jednak nasilenie niewydolności nerek: GFR zmniejszył się do 11 ml/min, a przed wypisem wzrósł do 20 ml/min.
Uwagi praktyczne radiologa
1. Poprzednie badanie do porównania często jest dla radiologa kluczem do ustalenia trafnego rozpoznania. Dotyczy to wszystkich metod obrazowych w radiologii: RTG, TK, MR. Jest najlepszą, fundamentalną metodą oceny stanu obecnego oraz ewentualnej dynamiki zmian. Zanim zostanie zlecone kolejne badanie obrazowe, w pierwszej kolejności wskazane jest sprawdzenie, kiedy pacjent miał wykonywane poprzednie badania obrazowe, a następnie porównanie obecnego obrazu z poprzednim.
2. „Pozorna” odma na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej może zdarzyć się u każdego pacjenta, nie tylko przy wykonywaniu zdjęć RTG w przypadku zabiegów operacyjnych lub pooperacyjnych.
Należy podkreślić, że ocenę zdjęć pooperacyjnych utrudniał brak zdjęcia sprzed operacji, którą wykonano w trybie pilnym.
Oczywiście zawsze należy pamiętać, że nie można żadnych badań – czy to obrazowych, czy biochemicznych – interpretować w oderwaniu od oceny pacjenta. W omawianym przypadku przy niejasnym wyniku badania o decyzji niezakładania drenu w celu odbarczenia odmy zdecydował stan pacjentki oraz wynik badania przedmiotowego. Dopiero kilka dni później słuszność takiego postępowania potwierdzono, wykonując badanie metodą tomografii komputerowej.
Prawidłowe odpowiedzi: 1. d, 2. d, 3. b
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
