Egzamin z medycyny

1. 57-letni mężczyzna niezgłaszający konkretnych dolegliwości poddał się badaniom mającym na celu ocenę stanu jego zdrowia. Wyniki tych badań wskazywały na obecność przeciwciał anty-HCV oraz nieznacznie podwyższone aktywności aminotransferaz (ALT=45 j.m./l, AST=65 j.m./l). Badanie ultrasonograficzne uwidoczniło niepowiększoną wątrobę o gruboziarnistej strukturze echa, płat ogoniasty wątroby był powiększony, a wymiar podłużny śledziony wynosił 13,5 cm. Indeks masy ciała (BMI) pacjenta równał się 28 kg/m ² . Wskaźnik wysycenia transferyny wynosił 42%, a stężenie ceruloplazminy 35 mg/dl. W wywiadzie pacjent zgłosił spożywanie 1-2 piw dziennie. Brat jego ojca zmarł z powodu marskości wątroby. Jakie jest wstępne rozpoznanie u tego chorego?

A. Wrodzona hemochromatoza

B. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH – nonalcoholic steatohepatitis)

C. Marskość na podłożu zakażenia HCV

D. Alkoholowa marskość wątroby

E. Pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych

KOMENTARZ:

Gruboziarnista struktura echa wątrobowego, powiększony płat ogoniasty wątroby, powiększona śledziona, a także przewaga aktywności AST nad ALT jednoznacznie wskazują na marskość wątroby. W przypadkach wątpliwych o rozpoznaniu marskości decyduje biopsja wątroby lub ultrasonograficzna elastografia (stopień włóknienia F4). Główną przyczyną marskości u chorego, którego przypadek opisano, jest zakażenie HCV, ale można również zidentyfikować czynniki potencjalnie przyspieszające włóknienie wątroby. Pierwszym z nich jest nadwaga, a drugim spożywanie 10-20 g etanolu dziennie (1-2 piwa), czyli ilości alkoholu poniżej teoretycznego progu hepatotoksyczności u mężczyzn. Wiadomo jednak, że występowanie HCV i jednoczesne regularne spożywanie niewielkich ilości alkoholu niekorzystnie wpływa na ryzyko rozwoju marskości wątroby. Zgon z powodu marskości wątroby u krewnego drugiego stopnia sugeruje etiologię genetyczną, lecz prawidłowe wyniki wskaźnika wysycenia transferyny oraz stężenia ceruloplazminy wykluczają odpowiednio wrodzoną hemochromatozę oraz chorobę Wilsona.

Po rozpoznaniu marskości wątroby należy:

1) zlecić pacjentowi stosowanie diety niskosodowej i antagonisty receptora aldosteronowego

2) skierować chorego na panendoskopię w celu oceny obecności i wielkości żylaków przełyku/żołądka oraz nasilenia gastropatii wrotnej

3) włączyć chorego do programu nadzoru wykrywania wczesnych postaci raka wątrobowokomórkowego (ultrasonografia wątroby co 6 miesięcy).

 

U pacjenta ze skompensowaną marskością wątroby na podłożu zakażenia HCV należy rozważyć zastosowanie terapii przeciwwirusowej (interferon + rybawiryna + telaprewir/boceprewir).

 

2. U 58-letniego chorego z marskością wątroby na podłożu zakażenia HBV, którego włączono do programu nadzoru ultrasonograficznego (badanie USG wykonywane w odstępach 6-miesięcznych), wykryto hipoechogeniczną zmianę ogniskową w lewym płacie wątroby o średnicy 2,5 cm. Stężenie bilirubiny wynosi 0,9 mg/dl. Pacjent nie ma wodobrzusza, a w badaniu endoskopowym nie stwierdzono żylaków przełyku. Jakie jest leczenie pierwszego wyboru u tego pacjenta?

A. Chirurgiczna resekcja anatomiczna guza

B. Nie trzeba leczyć – wystarczy obserwować

C. Transplantacja wątroby

D. Termoablacja prądem wysokiej częstotliwości

E. Chemoembolizacja

KOMENTARZ:

Zmiana ogniskowa w marskiej wątrobie wykryta w trakcie nadzoru ultrasonograficznego jest najprawdopodobniej rakiem wątrobowokomórkowym (HCC – hepatocellular carcinoma). Potwierdzeniem tego rozpoznania są typowe cechy w dynamicznym badaniu kontrastowym (TK lub MR), do których należy wzmocnienie kontrastowe w fazie tętniczej badania oraz wypłukiwanie z kontrastu w fazie żylnej lub późnożylnej, kiedy zmiana staje się hipodensyjna w stosunku do reszty wątroby. W przypadku nieobecności przynajmniej jednej z tych cech zaleca się wykonanie celowanej biopsji guzka. O pewnym rozpoznaniu HCC decyduje również obecność tętniczego wzmocnienia kontrastowego guza wraz ze stężeniem α-fetoproteiny we krwi >200 ng/ml.

Pacjent, którego przypadek opisano, nie ma objawów nadciśnienia wrotnego, a stężenie bilirubiny we krwi jest u niego prawidłowe. Chorzy, u których marskość wątroby jest dobrze wyrównana pod względem metabolicznym i hemodynamicznym, powinni być poddani chirurgicznej resekcji guza w anatomicznych granicach segmentów wątrobowych. To leczenie zapewnia najlepsze wyniki z najmniejszym odsetkiem wznów raka, pod warunkiem że w momencie resekcji nie było pozawątrobowego rozsiewu raka ani naciekania przez guz dużych naczyń wątrobowych. Lokalna termoablacja może być leczeniem o podobnej do resekcji skuteczności, lecz nie zostało to w sposób pewny potwierdzone w badaniach porównawczych. Transplantację wątroby z powodu HCC stosuje się u chorych z zaawansowaną marskością wątroby, a chemoembolizacja jest leczeniem paliatywnym przeznaczonym dla pacjentów, u których leczenie resekcyjne i ablacyjne jest niemożliwe z powodu dużych rozmiarów guza lub jego postaci wieloogniskowej.

 

3. U 39-letniej pacjentki z marskością wątroby na podłożu zakażenia HCV stężenie kreatyniny w surowicy wynosi 2,3 mg/dl. Poza tym rozpoznano u niej obwodową polineuropatię. Stężenie albuminy w surowicy wynosi 4,2 g/dl, a wskaźnik INR 1,1. Pacjentka ma żylaki przełyku średniej wielkości (2 stopnia wg klasyfikacji OMED). W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono obecności płynu w jamie brzusznej. Jak należy leczyć niewydolność nerek u tej chorej?

A. Zgodnie z zasadami leczenia zespołu wątrobowo-nerkowego 1 typu (terlipresyna i.v. + albumina i.v.)

B. Furosemidem w dużych dawkach

C. Spironolaktonem w dużych dawkach

D. Należy wyłącznie wypełnić łożysko naczyniowe (albuminy, 0,9% NaCl)

E. Przed leczeniem trzeba pogłębić diagnostykę, bo przyczyną niewydolności nerek jest najprawdopodobniej przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

KOMENTARZ:

U tej chorej można wykluczyć zespół wątrobowo-nerkowy 1 i 2 typu, to powikłanie marskości wątroby występuje bowiem wyłącznie w późnym stadium dekompensacji marskości, zwłaszcza na etapie lekoopornego wodobrzusza (pacjentka nie ma wodobrzusza, a wskaźniki czynności wątroby są jeszcze prawidłowe). Niewydolność nerek u pacjentki, której przypadek opisano, nie ma więc związku z nadciśnieniem wrotnym. Może być natomiast etiologicznie związana z zakażeniem HCV, które odpowiada za powstawanie mieszanej krioglobulinemii indukującej przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, najczęściej o typie błoniasto-rozplemowym. Mieszana krioglobulinemia występuje u 20-55% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, lecz w większości przypadków nie wywołuje ona objawów klinicznych. Objawowa krioglobulinemia pojawia się zwykle po 10-15 latach trwania zakażenia HCV. Występowanie obwodowej polineuropatii u pacjentki, której przypadek opisano, może potwierdzać rozpoznanie krioglobulinemii. W dalszej diagnostyce należy uwzględnić ocenę białkomoczu, badanie krwi na obecność krioglobulin, czynnika reumatoidalnego oraz stężenie dopełniacza, a być może także biopsję nerki. Leczenie przeciwwirusowe z eradykacją HCV może doprowadzić do normalizacji kreatyninemii.

 

4. 49-letni chory z marskością alkoholową i średnio dużym wodobrzuszem skarży się na duszność spoczynkową, która nasila się przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą. Zdjęcie RTG klatki piersiowej nie ujawniło nieprawidłowości w zakresie sylwetki serca i przejrzystości miąższu płuc. W badaniu gazometrycznym stwierdzono częściową niewydolność oddechową – ciśnienie parcjalne tlenu wynosiło 55 mmHg, a dwutlenku węgla 40 mmHg. Co należy zrobić w następnej kolejności?

A. Wykonać upust płynu puchlinowego, który odpowiada za duszność i hipoksemię

B. Wykonać badanie ultrasonograficzne serca ze środkiem kontrastowym lub scyntygrafię albuminową płuc

C. Wykonać pletyzmografię klatki piersiowej

D. Podać leki bronchodylatacyjne

E. Wykonać bronchoskopię

KOMENTARZ:

U chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby istnieje kilka przyczyn duszności i hipoksemii, jednak ciśnienie parcjalne tlenu <60-70 mmHg zdecydowanie sugeruje zespół wątrobowo-płucny (PPS – portopulmonary syndrome). Warunkiem jego rozpoznania jest wykluczenie organicznych chorób serca i płuc. U podłoża PPS leży czynnościowe poszerzenie arterioli i kapilar płucnych, które odpowiada za zwiększony przepływ płucny krwi z niewystarczającym utlenowaniem hemoglobiny erytrocytów środkowego strumienia krwi. Głównymi objawami PPS jest ogólne osłabienie oraz duszność nasilająca się w pozycji spionizowanej (ortodeoksja). Potwierdzeniem wazodylatacji płucnej jest przyspieszony tranzyt kontrastu przez płuca wykrywany w badaniu ultrasonograficznym serca oraz przenikanie przez poszerzone łożysko naczyniowe płuc makrocząstek albuminy (perfuzyjna scyntygrafia płucna). Możliwości leczenia zachowawczego PPS są ograniczone (tlenoterapia, somatostatyna) i mało skuteczne. Ponieważ transplantacja wątroby przywraca prawidłowy przepływ krwi przez płuca, pacjenci z PPS powinni być w trybie przyspieszonym kwalifikowani do takiego leczenia.

 

5. 54-letnia kobieta skarży się na przewlekłe zmęczenie, uporczywy nocny świąd skóry okolicy tułowia i kończyn dolnych oraz zaparcia. W ciągu kilku miesięcy przytyła około 4 kg. Neguje nadużywanie alkoholu. W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono kamicy pęcherzyka żółciowego ani poszerzenia dróg żółciowych. W badaniach laboratoryjnych aktywność ALT wynosi 120 j.m./l (norma do 35 j.m./l), a aktywność fosfatazy zasadowej 360 j.m./l (norma do 120 j.m./l). Jakie badania należy wykonać?

A. Oznaczenie miana przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA) oraz stężenia TSH

B. Oznaczenie miana przeciwciał przeciw mięśniówce gładkiej (ASMA) oraz stężenia białka C-reaktywnego

C. Należy zlecić konsultację dermatologiczną i wykonanie kolonoskopii

D. Tomografię komputerową jamy brzusznej oraz zbadanie aktywności γ-glutamylo-transpeptydazy (GGTP)

E. Biopsję wątroby i cholangiografię rezonansu magnetycznego

KOMENTARZ:

Świąd skóry oraz uczucie zmęczenia są objawami przewlekłej cholestazy, co potwierdza zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej. Brak poszerzenia dróg żółciowych wskazuje, że cholestaza ma charakter wewnątrzwątrobowy. U kobiet po 40. r.ż. najczęstszą przyczyną cholestazy wewnątrzwątrobowej jest pierwotna marskość żółciowa (PBC – primary biliary cirrhosis), której najważniejszą cechą diagnostyczną jest obecność we krwi AMA. Biopsja wątroby jest badaniem oceniającym zaawansowanie PBC i pozwalającym na rozpoznanie zespołu nakładania (współistnienie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby). U chorych z przewlekłą cholestazą należy spodziewać się raczej zmniejszenia masy ciała niż jej wzrostu. Fakt ten wraz z obecnością uporczywych zaparć sugeruje występowanie niedoczynności tarczycy. Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (wole Hashimoto) często współistnieje z PBC. Niedoczynność tarczycy ma niekorzystny wpływ na czynność wątroby i uczucie przewlekłego zmęczenia.

 

6. U 48-letniego chorego hospitalizowanego z powodu ostrego zapalenia uchyłków esicy pojawił się silny ból w nadbrzuszu z towarzyszącym wzrostem leukocytozy i zwiększonym stężeniem białka C-reaktywnego. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono obrony mięśniowej. W badaniu ultrasonograficznym aorta brzuszna była nieposzerzona, a trzustka normoechogeniczna i niepowiększona. Jakie jest najprawdopodobniejsze rozpoznanie?

A. Ostre zapalenie trzustki

B. Ostra zakrzepica żyły wrotnej

C. Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka

D. Perforacja uchyłka jelitowego

E. Rozwarstwiający tętniak aorty brzusznej

KOMENTARZ:

Zapalenie uchyłków jelita, jak każdy inny ostry proces zapalny w jamie brzusznej, stwarza ryzyko zakrzepicy w żyle wrotnej (PVT – portal vein thrombosis). Nadkrzepliwość krwi w układzie żyły wrotnej wynika z endotoksemii i bakteriemii wrotnej oraz pozapalnej trombocytozy i hiperfibrynogenemii. Często proces zapalny ujawnia już istniejącą nadkrzepliwość wynikającą z wrodzonej trombofilii.

Objawem ostrej PVT jest ból nadbrzusza bez obrony mięśniowej (w odróżnieniu od perforacji uchyłka) z towarzyszącymi objawami zespołu układowej odpowiedzi zapalnej (nie występuje w nadżerkowym zapaleniu żołądka). Rozpoznanie PVT potwierdza ultrasonografia doplerowska lub badanie kontrastowe (TK/MR), które ujawniają niedrożność żyły wrotnej. Zakrzep czasem rozszerza się na żyłę śledzionową lub żyłę krezkową górną. Najpoważniejszym powikłaniem ostrej PVT jest niedokrwienie jelit z możliwością rozwoju zawału jelitowego. Rozpoznanie PVT w ostrym okresie choroby zobowiązuje do włączenia leczenia przeciwzakrzepowego, początkowo heparyną drobnocząsteczkową w dawkach terapeutycznych, a następnie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi z docelową wartością wskaźnika INR wynoszącą 2-3. Leczenie nie powinno trwać krócej niż 4-6 miesięcy.

 

7. U 34-letniej kobiety wykryto w badaniu ultrasonograficznym, wykonanym bez szczególnego powodu, dużą policykliczną zmianę ogniskową (wymiary 5 × 4 cm) w centralnej części prawego płata wątroby. Poza tym badanie ultrasonograficzne nie ujawniło żadnej patologii. W trójfazowej tomografii komputerowej zmiana ogniskowa w wątrobie wykazywała silne i jednorodne wzmocnienie w fazie tętniczej. Nie stwierdzono ubytku zakontrastowania w centralnej części guza (brak blizny centralnej). W fazie żylnej zmiana „wypłukiwała się” z kontrastu, ale tylko do stanu izodensyjności w stosunku do zdrowej wątroby. Kobieta nie stosowała hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Jakie kroki należy podjąć u tej pacjentki?

A. Skierować do specjalistycznego ośrodka chirurgicznego w celu resekcji guza

B. Zlecić wykonanie rezonansu magnetycznego wątroby

C. Wykonać biopsję gruboigłową pod kontrolą ultrasonografii

D. Poddać chorą wyłącznie obserwacji

E. Wykonać embolizację gałęzi tętniczej zaopatrującej guz

KOMENTARZ:

Zdecydowana większość zmian ogniskowych w wątrobie wykrywanych u młodych kobiet w sposób przypadkowy ma łagodny charakter. Mogą być nimi naczyniak, ogniskowy rozrost guzkowy (FNH – focal nodular hyperplasia) i, znacznie rzadziej, gruczolak wątrobowokomórkowy. Ten ostatni guz stwarza ryzyko zezłośliwienia i powikłań krwotocznych. Gruczolak może pojawić się u kobiet przewlekle stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne lub u młodych pacjentów z genetycznie uwarunkowaną cukrzycą typu MODY (maturity onset diabetes of the young).

W badaniach obrazujących naczyniaki wątroby wykazują charakterystyczny wzorzec kontrastowania, a więc są dość łatwo rozpoznawalne. W przeciwieństwie do nich odróżnienie FNH od gruczolaka, chociaż klinicznie ważne, bywa czasem bardzo trudne. Obydwie zmiany silnie kontrastują się w fazie tętniczej, a charakterystyczną, chociaż niestałą cechą FNH jest centralna blizna zawierająca duże naczynie żylne. Rezonans magnetyczny z tradycyjnymi środkami kontrastowymi oraz celowana biopsja wątroby nie mają istotnego znaczenia w diagnostyce różnicowej obydwu guzów. Ponadto gruboigłowa biopsja może być zabiegiem niebezpiecznym dla chorych (ryzyko krwawienia). Pomocna w różnicowaniu FNH z gruczolakiem jest scyntygrafia z użyciem koloidu lub radiofarmaceutyków wydalanych do żółci, ponieważ tylko FNH gromadzi te radioznaczniki w stopniu większym niż zdrowy miąższ wątrobowy. Biorąc pod uwagę fakt niestosowania przez chorą hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych oraz brak dolegliwości bólowych (duże gruczolaki są przyczyną bólu), można rozpoznać FNH i poddać chorą okresowej klinicznej i ultrasonograficznej obserwacji. FNH poddaje się resekcji wyłącznie w przypadku olbrzymich guzów powodujących objawy uciskowe.

 

8. 38-letnia kobieta przewlekle stosująca hormonalne środki antykoncepcyjne zgłosiła się do poradni lekarskiej z powodu narastania obwodu brzucha, uczucia dyskomfortu w prawym nadbrzuszu oraz stanów podgorączkowych. Co jest najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem?

A. Zakrzep żyły wrotnej

B. Kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

C. Zespół Budda-Chiariego

D. Gruczolak wątroby

E. Rak jajnika

KOMENTARZ:

Zgłaszane przez chorą objawy nakazują wzięcie pod uwagę w pierwszej kolejności zakrzepicy żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego), mimo że choroba ta występuje rzadko (0,2-0,8 przypadku/mln/rok). Leki antykoncepcyjne mogą ujawnić nadkrzepliwość krwi, najczęściej wynikającą z obecności zespołu mieloproliferacyjnego, zespołu antyfosfolipidowego, nocnej napadowej hemoglobinurii lub mutacji czynnika V typu Leiden (heterozygota). Narastanie obwodu brzucha wskazuje na powiększające się wodobrzusze, które nie występuje w żadnej z chorób wymienionych w odpowiedziach, poza rakiem jajnika z rozsiewem na otrzewną. Rozpoznanie choroby mieloproliferacyjnej może sprawiać problemy, bo zespół Budda-Chiariego maskuje jej typowy obraz morfologii krwi wskutek powiększenia śledziony i hemodylucji. Przydatne w diagnostyce zespołów mieloproliferacyjnych jest oznaczanie mutacji JAK2 (V617F) w granulocytach obojętnochłonnych krwi obwodowej. Rozpoznanie zespołu Budda-Chiariego ustala się na podstawie ultrasonografii doplerowskiej lub badań kontrastowych (TK/MR), w których wątroba ulega nierównomiernemu kontrastowaniu (lepsza perfuzja obwodowej części wątroby). Poza tym zwraca uwagę powiększony i dobrze unaczyniony płat ogoniasty wątroby, obecność kolaterali wewnątrzwątrobowych i niekontrastujące się żyły wątrobowe; często stwierdza się też obecność dużych guzków regeneracyjnych.

Objawowy zespół Budda-Chiariego może przybierać postać ostrą lub przewlekłą. W postaci ostrej możliwa jest także postać piorunująca, szybko prowadząca do niewydolności wątroby. Z tego powodu ważne jest wczesne włączenie leczenia – początkowo heparyną drobnocząsteczkową w dawkach terapeutycznych, a następnie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi z docelową wartością wskaźnika INR wynoszącą 2-3. W przypadku nieskuteczności terapii farmakologicznej opcjami leczenia są: zastosowanie samorozprężalnej wewnątrzwątrobowej protezy naczyniowej (TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt) oraz transplantacja wątroby.

Prawidłowe odpowiedzi: 1C, 2A, 3E, 4B, 5A, 6B, 7D, 8C