Psychiatra odpowiada na trudne pytania

także mania i zaburzenia mieszane. Rozpoznanie depresji opiera się na stwierdzeniu utrzymującego się przez dłuższy czas obniżenia nastroju, przy czym izolowane obniżenie nastroju nie jest równoznaczne z rozpoznaniem depresji. Prawidłowa diagnoza wymaga równoczesnego stwierdzenia także innych objawów. Najważniejsze z nich to zaburzenia napędu (apatia, spowolnienie, zniechęcenie) i utrata zdolności do czerpania przyjemności z różnych wydarzeń lub aktywności (anhedonia). Objawy te lekarz musi jednak zaobserwować, nie wystarczy, że pacjent o nich opowie. Nastrój w depresji nie musi być obniżony, może być obojętny.

Cechą charakterystyczną manii jest podwyższony nastrój i zwiększony napęd. Podwyższony nastrój nie musi oznaczać euforii, może się także przejawiać jako drażliwość, nerwowość czy kłótliwość. Pełnoobjawowy zespół maniakalny jest zwykle łatwy do rozpoznania, podczas gdy hipomania, czyli mania o niewielkim nasileniu, bardzo często jest postrzegana przez otoczenie, a także przez lekarzy, jako „pełne zdrowie”.

Rozpoznanie stanu mieszanego jest trudne, objawy manii i depresji występują w jednym czasie u tej samej osoby lub oddziela je bardzo krótki okres. Rozpoznanie powinien ustalić psychiatra.

Obecnie nie dysponujemy metodami obiektywnego rozpoznawania zaburzeń nastroju. Opiera się ono wyłącznie na wielokrotnym badaniu i obserwacji. Pomocniczo można stosować kwestionariusze i skale.

2. Kiedy można rozpocząć leczenie zaburzeń nastroju bez konsultacji z psychiatrą?

Zaburzenia maniakalne i mieszane musi leczyć psychiatra. Zaburzenia depresyjne można leczyć bez konsultacji z psychiatrą wówczas, gdy lekarz prowadzący nie ma istotnych wątpliwości co do natury zmian chorobowych. Dotyczy to zwłaszcza zaburzeń, które wystąpiły po raz pierwszy w życiu albo stanowią kolejną fazę choroby po okresie pełnej remisji. W przypadku niepowodzenia pierwszej terapii przeciwdepresyjnej konsultacja psychiatryczna jest niezbędna. Z konsultacji trzeba skorzystać także wówczas, gdy lekarz prowadzący ma jakiekolwiek istotne wątpliwości.

3. Kiedy można odstawić leki przeciwdepresyjne? Jak to zrobić?

Odstawienie leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza przeprowadzone zbyt szybko, może istotnie zwiększyć ryzyko nawrotu choroby. Ogólnie rzecz biorąc, po pierwszym epizodzie depresji leczenie podtrzymujące trzeba kontynuować nawet przez rok. Należy przez to rozumieć rok, podczas którego nie występują żadne, nawet niewielkie objawy depresji. Po drugim epizodzie leczenie powinno trwać dłużej. W przypadku trzeciego epizodu należy rozważyć stałe podawanie leku przeciwdepresyjnego, ponieważ ryzyko nawrotu jest bardzo duże. Inaczej postępuje się, jeśli po epizodzie depresji występuje faza maniakalna, hipomaniakalna lub rozpoznano zespół mieszany. W takiej sytuacji pacjent powinien zostać pilnie skierowany na konsultację psychiatryczną, a o przebiegu dalszego leczenia musi decydować doświadczony psychiatra. Poza sytuacjami szczególnymi leki przeciwdepresyjne należy zawsze odstawiać bardzo ostrożnie, przez miesiąc. W przypadku jakichkolwiek, nawet łagodnych, objawów choroby należy natychmiast wrócić do poprzedniej dawki leku. Lek można odstawić szybciej, jeśli jest to substancja o długim okresie półtrwania, np. fluoksetyna.

Interakcje

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) mogą wchodzić w interakcje z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze krwi.

 

4. Jakich istotnych interakcji z lekami stosowanymi z innych wskazań można się spodziewać, podając typowe leki psychiatryczne?

Przede wszystkim trudno mówić o „typowych” lub „nietypowych” lekach psychiatrycznych. Wszystkie leki stosowane w psychiatrii są w jakimś sensie typowe (a w innym można by je uznać za nietypowe). Całkowita liczba możliwych interakcji jest ogromna, a poświęcone temu zagadnieniu książki mają objętość encyklopedii. Najwięcej istotnych klinicznie interakcji dotyczy niespecyficznych, nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (iMAO). Trzeba jednak pamiętać, że żaden z leków należących do tej grupy nie jest zarejestrowany w Polsce (co nie znaczy, że pacjent nie może takich leków zamówić przez internet i przyjmować na własną rękę – takie przypadki oczywiście się zdarzają). Jedyny pokrewny lek dostępny w Polsce, moklobemid, jest inhibitorem specyficznym i odwracalnym; ryzyko, że wejdzie w interakcje z innymi lekami, jest niewielkie. W przypadku starych iMAO podstawowym problemem związanym z interakcjami są przełomy nadciśnieniowe.

Leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) często (nie wszystkie) istotnie hamują aktywność izoenzymów cytochromu p450. W praktyce najczęstsze związane z tym problemy dotyczą leków hamujących krzepliwość. Interakcje mogą się przejawiać znacznymi wahaniami wskaźników krzepliwości. Można się także spodziewać znacznego zwiększenia stężenia w osoczu niektórych leków podawanych równocześnie z SSRI.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) mogą wchodzić w interakcje z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze krwi. Nawet same TLPD zwykle znacznie obniżają ciśnienie krwi, dlatego ich stosowanie z lekami przeciwnadciśnieniowymi może powodować niekontrolowane spadki ciśnienia.

Większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych istotnie zmniejsza eliminację nerkową soli litu, można się więc spodziewać nagłego zwiększenia stężenia litu we krwi.

Wydaje się, że ryzyko interakcji jest wyraźnie niedoceniane. Liczba potencjalnych groźnych interakcji jest jednak ogromna, dlatego zawsze należy szukać informacji na temat łączenia konkretnych substancji. Brak takich informacji nie oznacza jednak, że groźna reakcja nie wystąpi.

5. Czy uszkodzenie wątroby jest istotnym klinicznie problemem podczas stosowania leków psychiatrycznych?

W dużej mierze zależy to od stopnia uszkodzenia wątroby, która jest narządem o dużej rezerwie czynnościowej. Niemal wszystkie leki stosowane w psychiatrii są metabolizowane przez wątrobę, dlatego jej uszkodzenie wymaga zmniejszenia dawki. Istotnym wyjątkiem są sole litu, które w ogóle nie są metabolizowane. Lit wydala się z moczem w postaci niezmienionej, a podstawowe znaczenie dla jego farmakokinetyki ma dobra czynność nerek.

6. Jakie są najczęstsze działania niepożądane leków psychiatrycznych? Jak należy postępować, gdy wystąpią?

Rodzaj działań niepożądanych zależy od grupy leków. Działań takich jest niezwykle dużo, dlatego wymienię tylko te, o których najczęściej mówią sami chorzy.

W przypadku leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji i niektórych nowszych neuroleptyków najczęstsze objawy niepożądane są związane z działaniem na układ ruchowy. Najczęściej obserwuje się sztywność mięśni, drżenie, akatyzję. Ich wystąpienie nie musi oznaczać konieczności odstawienia leku. Często wystarczy zmniejszenie dawki i podawanie przez pewien czas korygujących leków przeciwparkinsonowskich (np. 2-4 mg chlorowodorku biperydenu) i/lub benzodiazepin zmniejszających napięcie mięśniowe (np. diazepamu w dawce 5 mg). Jeśli objawy nie ustępują, lek należy zmienić, najlepiej na lek drugiej generacji (nie rysperydon!).

W przypadku leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji najczęstszym działaniem niepożądanym jest znaczny przyrost masy ciała (zespół metaboliczny). Ryzyko zaburzeń można zmniejszyć, zalecając z góry stosowanie odpowiedniej diety. Jeśli jednak objawy wystąpią, to z reguły konieczne jest odstawienie leku. Po przerwaniu terapii chorzy zwykle dość szybko chudną.

Najczęstsze działania niepożądane trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) są związane z ich aktywnością cholinolityczną. Są to zaburzenia akomodacji (nieostre widzenie), suchość w ustach, drżenie kończyn, zaparcia, podwyższenie ciśnienia śródgałkowego, zaburzenia oddawania moczu. Częstość występowania tych objawów jest znaczna, a zmniejszenie dawki zwykle nie powoduje ich ustąpienia. U wielu pacjentów można jednak kontynuować terapię, ponieważ z czasem nasilenie objawów stopniowo się zmniejsza. Jeśli pacjent nie toleruje działań niepożądanych, jedynym rozwiązaniem jest odstawienie leku i rozpoczęcie terapii innym środkiem (najczęściej z grupy SSRI).

Do najczęstszych działań niepożądanych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) należą, zwłaszcza na początku terapii, zaburzenia gastryczne. Są to przede wszystkim nudności, niestrawność, pobolewanie w nadbrzuszu, rzadziej wymioty i luźne stolce. Objawy zazwyczaj mijają po kilku dniach bez potrzeby dodatkowej interwencji. Odstawienie SSRI jest konieczne tylko wówczas, gdy nasilenie objawów gastrycznych jest znaczne i nie maleje w miarę upływu czasu. Podczas dłuższego przyjmowania SSRI pacjenci najczęściej skarżą się na zaburzenia funkcji seksualnych – zwłaszcza obniżenie libido (u obojga płci), impotencję (u mężczyzn) lub anorgazmię (u kobiet). Zaburzenia funkcji seksualnych zwykle utrzymują się przez cały czas trwania terapii. Ich nasilenie może zmniejszyć podawanie takich leków, jak buspiron lub bupropion, ale całkowite ustąpienie dysfunkcji można uzyskać jedynie, odstawiając lek przeciwdepresyjny i zastępując go lekiem z innej grupy (czasem wystarczy zmiana na inny SSRI).

Najczęstsze działania niepożądane węglanu litu to nadmierne pragnienie (polidypsja) i zwiększone oddawanie moczu, które wiąże się z koniecznością wielokrotnego wstawania w nocy. Nadmiernej podaży płynów mogą towarzyszyć obrzęki w okolicach kostek. Zazwyczaj jednak objawy ustępują samoistnie. W przypadku znacznego ich nasilenia lub długotrwałego utrzymywania się niezbędne może być odstawienie leku. Inną częstą dolegliwością związaną z przyjmowaniem węglanu litu są drżenia kończyn, zwłaszcza kończyn górnych. Drżenia często mają charakter zamiarowy, a stopień ich nasilenia wyraźnie zależy od stanu psychicznego pacjenta. W leczeniu objawowym stosuje się niekiedy z dobrym skutkiem propranolol, w ten sposób można jednak uzyskać tylko czasową poprawę.

Najczęstszym i najbardziej niebezpiecznym działaniem niepożądanym lamotryginy jest silna wysypka alergiczna. Ryzyko pojawienia się wysypki można znacznie zmniejszyć, odpowiednio dawkując lek – zwiększając dawkę nie szybciej niż 25 mg na tydzień lub nawet na dwa tygodnie. W przypadku wysypki o niewielkim nasileniu odstawienie lamotryginy nie jest konieczne, często wystarczy zmniejszenie dawki i podanie leków przeciwalergicznych. Wystąpienie wyraźnej, silnej wysypki wymaga szybkiego odstawienia leku.

Działania niepożądane

Leki z grupy benzodiazepin niemal zawsze są chętnie przyjmowane przez pacjentów. Przyczyną tej pozornie dobrej tolerancji jest ich duży potencjał uzależniający.

 

Pacjenci przyjmujący kwas walproinowy i jego pochodne najczęściej skarżą się na wypadanie włosów. Skutecznym środkiem zaradczym jest zmiana preparatu na inny z tej grupy. Ponadto zaleca się przyjmowanie leku 2 godziny przed posiłkiem lub godzinę po posiłku, ponieważ przyczyną dolegliwości może być chelatacja jonów cynku przez pochodne kwasu walproinowego.

Leki z grupy benzodiazepin niemal zawsze są chętnie przyjmowane przez pacjentów, którzy wydają się nie zauważać takich działań niepożądanych, jak senność, pogorszenie koordynacji ruchowej, a nawet paradoksalne zwiększenie nasilenia dolegliwości lękowych. Przyczyną tej pozornie dobrej tolerancji jest ich duży potencjał uzależniający. Osoby uzależnione z reguły nie zwracają uwagi na niekorzystne działanie środków, które przyjmują. W przypadku benzodiazepin jedynym właściwym postępowaniem jest odstawienie leku, należy to jednak robić stopniowo w celu uniknięcia silnych objawów abstynencyjnych, których wystąpienia można się z bardzo dużym prawdopodobieństwem spodziewać.

7. Kto powinien, a kto nie musi być pod stałą opieką psychiatryczną?

Trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi na tak postawione pytanie lub – inaczej mówiąc – trudno podać zasadę, od której nie byłoby zbyt wielu wyjątków. Należy się zastanowić, co szczególnego ma do zaoferowania psychiatra, a czego pacjent może oczekiwać od lekarza innej specjalności. Poza kwestią doświadczenia w stosowaniu różnego rodzaju leków psychiatra ma szczególną umiejętność nawiązania więzi z pacjentem. Lekarze innych specjalności takie więzi również nawiązują, ale w przypadku psychiatrów działanie to jest częścią rutynowej praktyki. Jednym z głównych problemów leczenia psychiatrycznego jest niestosowanie się chorych do zaleceń. Można się zatem obawiać, że nawet w przypadku osób w stabilnym stanie psychicznym samo przedłużanie recept wystarcza tylko na stosunkowo krótki czas. Później pacjenci przestają przyjmować leki, a ich stan ulega destabilizacji. Z tego względu właściwie wszyscy chorzy z zaburzeniami określanymi jako psychozy – a więc z rozpoznaniem schizofrenii, psychozy schizoafektywnej, choroby afektywnej dwu- i jednobiegunowej – powinni mieć dostęp do stałej opieki psychiatrycznej. Pacjenci z zaburzeniami lękowymi oraz reakcjami sytuacyjnymi być może nie potrzebują takiej opieki na stałe, choć niewątpliwie muszą korzystać z konsultacji psychiatrycznych, a często także z psychoterapii.

8. Kiedy pacjenta można umieścić w szpitalu psychiatrycznym bez jego zgody i jak udokumentować taką konieczność?

Przyjęcie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez jego zgody (tak brzmi poprawny termin prawny) reguluje artykuł 23 Ustawy z 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego. Zgodnie z treścią tego artykułu do szpitala psychiatrycznego może być przyjęta bez zgody „osoba chora psychicznie, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób”. Wydaje się to proste, ale skąd lekarz niebędący psychiatrą wie, że ma do czynienia z osobą chorą psychicznie, a nie z osobą zdrową, która dziwnie się zachowuje? Należy się tu odwołać do artykułu 21 wspomnianej ustawy: „osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu bez zgody”. Ustęp drugi tego artykułu mówi wyraźnie, że „konieczność przeprowadzenia badania, o którym mowa w ust. 1, stwierdza lekarz psychiatra, a w razie niemożności uzyskania pomocy lekarza psychiatry – inny lekarz. Przed przystąpieniem do badania uprzedza się osobę badaną lub jej przedstawiciela ustawowego o przyczynach przeprowadzenia badania bez jej zgody”. Ustęp 3 określa natomiast, że „w razie potrzeby lekarz przeprowadzający badanie zarządza bezzwłocznie przewiezienie badanego do szpitala”. Jak wynika z artykułu 21, lekarz nie musi stwierdzić choroby psychicznej, wystarczy, że w jego opinii zachowanie pacjenta wynika z zaburzeń psychicznych. Rozpoznanie ustala psychiatra, do którego lekarz ogólny ma prawo pacjenta skierować. Lekarz nie musi oczywiście być bezpośrednim świadkiem zachowań zagrażających życiu własnemu albo życiu lub zdrowiu innych osób (w przypadku samego pacjenta wchodzą w grę jedynie zachowania zagrażające życiu, a w przypadku innych osób – także przeciwko bardzo ogólnie rozumianemu zdrowiu) – wystarczy, że uzyska na ten temat wiarygodną relację, np. od bliskich pacjenta.

Konieczność skierowania na badanie psychiatryczne (bo do szpitala kieruje psychiatra!) dokumentuje się tak jak wszystkie inne działania medyczne, czyli robiąc odpowiedni wpis do historii choroby. Dokumentem jest także skierowanie. Zarówno wpis do historii choroby, jak i skierowanie muszą zawierać choćby krótki opis tzw. przesłanki behawioralnej. Oznacza to, że lekarz musi opisać, jakie konkretne zachowania pacjenta można uznać za niebezpieczne. Nie może to być ogólna uwaga typu „zachowanie pacjenta stanowi zagrożenie dla otoczenia”. Prawidłowy wpis musi zawierać informację typu „pacjent uderzył swoją żonę”, „pacjentka chciała podpalić mieszkanie” czy „pacjent mówił rodzinie, że chce odebrać sobie życie”. Jeszcze raz podkreślam, że lekarz internista nie musi być pewien, że pacjent jest chory psychicznie, wystarczy, że ma takie podejrzenie. Rozpoznanie choroby ustala lekarz psychiatra. Jeśli psychiatra nie jest pewien, czy zachowanie pacjenta rzeczywiście jest skutkiem choroby psychicznej, może zdecydować o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego bez zgody na podstawie art. 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

9. U kogo lekarz internista może podejrzewać zaburzenia lękowe?

Wiele osób z zaburzeniami lękowymi skarży się przede wszystkim na występowanie lęku. Jest to bardzo przykry objaw, dlatego pacjenci często mówią o nim jako o głównej dolegliwości. Często jednak chorzy z zaburzeniami lękowymi nie odczuwają „lęku psychicznego” lub nie potrafią poprawnie tego uczucia nazwać. Należy więc zwracać uwagę na somatyczne przejawy lęku. Chorzy najczęściej skarżą się na różnego rodzaju kłucia, mrowienia, drętwienia oraz przemieszczającą się falę gorąca (najczęściej w brzuchu, klatce piersiowej i na skórze głowy, choć możliwe są także inne lokalizacje). Pacjenci często sami sugerują możliwe ich zdaniem przyczyny dolegliwości, np. „zawał” lub „udar”, ich diagnoza jednak zwykle nie odpowiada charakterowi objawów. Trudno przy tym ustalić szczególne powiązania czasowe między stresującymi wydarzeniami a odczuwanymi dolegliwościami. Do innych bardzo typowych objawów zaburzeń lękowych (zwłaszcza w przypadku zespołu lęku napadowego) należą „poczucie umierania” oraz poczucie, że „zaraz stanie się ze mną coś strasznego”. Lękom często towarzyszy szybkie lub nierówne bicie serca, uderzenia gorąca, przekonanie pacjenta, że „zaraz zwymiotuje”. Równocześnie chory niemal zawsze twierdzi, że nie odczuwa lęku.

Zaburzenia lękowe

Chory niemal zawsze twierdzi, że nie odczuwa lęku.

 

10. Jakie są maski somatyczne chorób psychicznych?

O maskach somatycznych mówi się najczęściej w przypadku depresji i zaburzeń lękowych. Pacjent nie odczuwa dolegliwości psychicznych, a całkowicie przenosi je w sferę somatyczną. W praktyce jednak rzadko zdarzają się tego typu sytuacje. Większość chorych odczuwa zarówno dolegliwości psychiczne, jak i somatyczne, ale somatyczne wydają się im najważniejsze. Najczęstsze są dolegliwości bólowe, typowe są zwłaszcza bóle w okolicy przedsercowej, opasujące bóle głowy, bóle brzucha, którym często towarzyszą luźne stolce, a także bóle, drętwienia i drżenia kończyn. Szczególnym rodzajem maski są zaburzenia snu. Trudno właściwie mówić, że są to dolegliwości czysto somatyczne, ale pacjenci często sugerują, że przyczyną złego snu są duszności lub nierówne bicie serca. Zdarzają się także bardzo nietypowe maski somatyczne, czasem wręcz przybierające postać urojeń depresyjnych. Jeden z moich pacjentów był przekonany, że ma uszkodzony staw biodrowy i z tego powodu nie mógł chodzić, izolował się, unikał rozmów itd. Staw był jednak zdrowy, a dolegliwości bezpowrotnie ustąpiły po podaniu leku przeciwdepresyjnego. Charakterystyczną cechą masek somatycznych jest nadmierne skupienie pacjenta na objawie. Zazwyczaj także wyniki badań nie potwierdzają anomalii lub przynajmniej tak dużego stopnia nieprawidłowości, jakiego można by się spodziewać na podstawie skarg.