Streszczenie
OSTATNIE ODKRYCIA
Zidentyfikowano i omówiono cztery badania retrospektywne, dwa badania II fazy i cztery badania III fazy dotyczące chemioterapii neoadiuwantowej, a także jedno badanie retrospektywne, dwa badania II fazy i dwa badania III fazy poświęcone chemioterapii adiuwantowej.
PODSUMOWANIE
Uzyskane dotąd dowody naukowe nie pozwalają na zmianę obowiązujących obecnie zaleceń dotyczących postępowania u chorych na potwierdzonego wynikiem biopsji niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniu zaawansowania klinicznego IIIA N2. Preferowaną metodą leczenia pozostaje radiochemioterapia. Nie udowodniono wyższości chirurgii skojarzonej z chemioterapią neoadiuwantową lub adiuwantową nad napromienianiem. U chorych, u których nieoczekiwanie rozpoznaje się raka w stopniu zaawansowania pN2 mimo właściwej przedoperacyjnej diagnostyki śródpiersia, powinna być stosowana adiuwantowa chemioterapia oparta na cisplatynie, a być może również uzupełniająca resekcję radioterapia.
SŁOWA KLUCZOWE
chemioterapia, leczenie skojarzone, radioterapia, rak w stopniu zaawansowania IIIA N2, leczenie chirurgiczne
WPROWADZENIE
Chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca (nonsmall cell lung cancer, NSCLC) w stopniu zaawansowania IIIA tworzą niejednorodną grupę złożoną z chorych na nowotwory ograniczone do płuca (T3 N1), ale także chorych, u których występują przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po tej samej stronie (T1-3 N2). U około 10-15% chorych na nowo rozpoznanego NSCLC ustalony stopień zaawansowania to IIIA N2. W tej grupie znajdują się zarówno nowotwory pierwotnie kwalifikowane do resekcji z subklinicznymi mikroprzerzutami stwierdzonymi w węzłach chłonnych, jak też przypadki pierwotnie nieresekcyjne z rozległymi wieloogniskowymi przerzutami do węzłów chłonnych. Uwzględniając tę znaczną różnorodność, wśród chorych na NSCLC w stopniu zawansowania IIIA N2 wyróżniono pięć podgrup (tab. 1). W niniejszym artykule omówiono szczegółowo jedynie chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia (zarówno pojedynczymi, jak i mnogimi, podgrupa IIIA3), wykrytymi w chwili rozpoznania nowotworu zarówno na podstawie pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem fluorodezoksyglukozy (fluorodeoxyglucose-positron emission tomography, FDG-PET), jak i mediastinoskopii lub innych technik umożliwiających pobranie wycinków z węzłów chłonnych śródpiersia.
Leczenie chorych na NSCLC w III stopniu zaawansowania wymaga podjęcia działań mających na celu wyleczenie zarówno miejscowe, jak i układowe. Jeśli jest to niekwalifikujący się do resekcji rak w stopniu IIIA N2, standardowo stosuje się jednoczesną radiochemioterapię opartą na pochodnych platyny. Rola leczenia chirurgicznego u chorych z podgrupy IIIA3, u których nowotwór uznaje się za resekcyjny, budzi kontrowersje. Uważa się, że u niektórych chorych pierwotna operacja jest korzystna, mimo że u większości z nich wkrótce pojawiają się miejscowe nawroty nowotworu i/lub przerzuty odległe. Złe wyniki dotyczące przeżycia po wyłącznej operacji przyczyniły się do podjęcia wysiłków zmierzających do uzupełnienia leczenia chirurgicznego chemioterapią i/lub radioterapią.
W kilku randomizowanych badaniach stwierdzono poprawę przeżycia chorych po doszczętnym usunięciu NSCLC dzięki zastosowaniu uzupełniającej chemioterapii. Dowody na to przedstawiono w przeprowadzonej niedawno metaanalizie, w której w podgrupie chorych na raka w stopniu zaawansowania pIIIA (głównie, choć nie wyłącznie, pN2) wykazano zmniejszenie ryzyka zgonu o 17-20% i poprawę odsetka 5-letniego przeżycia o 13-15%. Korzystny wpływ na przeżycie całkowite był jednak mniej wyraźny w metaanalizie danych poszczególnych uczestników randomizowanych badań dotyczących pooperacyjnej chemioterapii, ale włączono do niej również chorych, u których po operacji zastosowano poprawiającąwyleczenia miejscowe radioterapię (postoperative radiotherapy, PORT). Stwierdzono, że zastosowanie PORT u chorych z grupy pN2 nie poprawia wyraźnie przeżycia, ale w niewielkim stopniu, choć znamiennie, zmniejsza częstość występowania miejscowych nawrotów. Wyniki analizy podgrup uczestników randomizowanych badań dotyczących chemioterapii adiuwantowej, a także retrospektywnych badań populacyjnych, sugerują jednak korzystny wpływ PORT na przeżycie chorych na raka w stopniu zaawansowania IIIA.
Teoretycznie chemioterapię neoadiuwantową cechuje przewaga nad chemioterapią uzupełniającą. Ta pierwsza sekwencja chemioterapii przyczynia się bowiem do redukcji masy nowotworu i ułatwia jego doszczętne wycięcie wraz z węzłami chłonnymi, zmniejszając w ten sposób stopień zaawansowania raka. Ponadto dochodzi do ograniczenia rozsiewu komórek nowotworowych w trakcie operacji. Jest to także forma przeprowadzanego in vivo testu wrażliwości na chemioterapię oraz metoda zwiększająca akceptację leczenia przez chorych i poprawiająca przestrzeganie przez nich zaleceń. Potencjalną wadą neoadiuwantowej chemioterapii jest jednak odroczenie usunięcia pierwotnego ogniska nowotworu oraz zwiększenie ryzyka działań niepożądanych i umieralności okołooperacyjnej.
W dwunastu randomizowanych badaniach porównano skuteczność neoadiuwantowej chemioterapii skojarzonej z zabiegiem operacyjnym ze skutecznością wyłącznego leczenia chirurgicznego u chorych na NSCLC w stopniu zaawansowania IIIA z różnym zakresem zajęcia węzłów chłonnych N2 (przegląd w Budrett i wsp.). Wielu z tych badań nie opublikowano w formie odrębnych doniesień. Na podstawie łącznej analizy danych dotyczących przeżycia, uzyskanych w tych badaniach, można uznać, że neoadiuwantowa chemioterapia skutkuje poprawą odsetka 5-letniego przeżycia z 6 do 14%. Wartość tej analizy osłabiają jednak pewne czynniki zaburzające, takie jak heterogenne grupy chorych, niewielkie populacje włączane do badań oraz różnorodność leczenia zastosowanego po operacji.
Po uwzględnieniu stopnia zaawansowania nowotworu metaanaliza 10 randomizowanych badań z grupą kontrolną wykazała bezwzględną poprawę odsetka 5-letniego przeżycia o 6-7% u chorych na NSCLC w stopniu zaawansowania cIIIA (zwiększenie odsetków przeżycia z 15-35 do 21-42%). Brakuje jednak danych dotyczących odrębnie podgrupy chorych na raka w stopniu zaawansowania IIIA3.
Dodaj do ulubionych