Streszczenie
OSTATNIE ODKRYCIA
Najczęściej stosowaną metodą leczenia chorych z przerzutami do mózgu jest napromienianie całego mózgu. Podstawowe strategie postępowania uwzględniają obecnie chirurgię i radioterapię. Natomiast skuteczność chemioterapii od dawna budzi wątpliwości. W celu uzyskania poprawy wyników radioterapii jednocześnie z napromienianiem wiązkami zewnętrznymi można wykorzystywać środki promieniouwrażliawiające, takie jak moteksafin gadolinu i efaproksaryl. Trwają badania kliniczne oceniające skuteczność nowych leków przeciwnowotworowych.
PODSUMOWANIE
W leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z przerzutami do mózgu dokonuje się pewien postęp, głównie dzięki opracowywaniu nowych metod leczenia, a także lepszemu poznaniu czynników rokowniczych. W ciągu kolejnych 5 lat staną się dostępne wyniki kilku prowadzonych obecnie wieloośrodkowych randomizowanych badań klinicznych, które umożliwią dokładniejsze ustalenie roli różnych środków promieniouwrażliwiających oraz leków cytotoksycznych kojarzonych z radiochirurgią stereotaktyczną, napromienianiem całego mózgu lub obiema tymi metodami.
SŁOWA KLUCZOWE
przerzuty nowotworowe do mózgu, niedrobnokomórkowy rak płuca, leczenie chirurgiczne, napromienianie całego mózgu
WPROWADZENIE
Przerzuty do mózgu są najczęstszą przyczyną zaburzeń neurologicznych związanych z chorobą nowotworową.
Stopień ryzyka wystąpienia przerzutów do mózgu zależy od rodzaju pierwotnego nowotworu, przy czym około połowę przypadków stanowią przerzuty pojawiające w przebiegu raka płuca.
Rak płuca powoduje na ogół mnogie przerzuty do mózgu, podczas gdy pojedyncze przerzuty częściej występują w przebiegu raka piersi, raka jelita grubego lub raka nerkowokomórkowego. Przerzuty do mózgu są wykrywane zwykle już po ustaleniu rozpoznania raka, w tym najczęściej synchronicznie do zmian w innych narządach odległych.
Lokalizacja przerzutów w obrębie mózgu jest uzależniona od nasilenia przepływu krwi przez dane obszary narządu. I tak 80% z nich powstaje w półkulach mózgu, 15% w móżdżku w tylnym dole czaszki, a 5% w pniu mózgu. Objawy kliniczne występują wtedy, gdy rozwijające się ognisko przerzutowe nacieka struktury mózgu i powoduje obrzęk sąsiadujących tkanek, co przekłada się na zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Obserwowane objawy zależą od czynności neurologicznej danego obszaru mózgu, w którym rozwinął się przerzut. Jeśli jest to ośrodek ruchowy dla lewej kończyny górnej, może wystąpić niedowład tej kończyny, natomiast przerzut umiejscowiony w móżdżku, narządzie odpowiedzialnym za zachowanie równowagi, może powodować niestabilność chodu i upadki.
Przerzuty do mózgu należy podejrzewać u wszystkich chorych na nowotwór, u których pojawiają się nowe objawy neurologiczne. Najczęściej są to bóle głowy (24-53%), ogniskowe osłabienie siły mięśniowej (16-40%), zaburzenia świadomości (24-31%), napady padaczkowe (15-16%) oraz ataksja (9-20%). Podczas badania neurologicznego u ponad połowy chorych stwierdza się ogniskowe osłabienie siły mięśniowej lub zaburzenia stanu psychicznego. Zmiany te mogą być na tyle dyskretne, że szacunkowo u 30% chorych pozostają niedostrzeżone.
W miarę powiększania się masy guza przerzutowego i towarzyszącego obrzęku objawy kliniczne ulegają stopniowemu nasileniu.
W grupie 401 chorych z przerzutami nowotworowymi do mózgu Meyers i wsp. badali zaburzenia poznawcze, sprawność pamięci, płynność wymowy oraz panowanie nad ruchami. W chwili ustalania rozpoznania co najmniej jedno zaburzenie funkcji poznawczych stwierdzano u 90,5% chorych. Stopień uszkodzenia zależy od objętości masy nowotworu, nie zaś od liczby zmian, i jest niezależnym czynnikiem przepowiadającym czas przeżycia.
Przerzuty do mózgu są wykrywane na ogół już po ustaleniu rozpoznania raka płuca, po upływie czasu, którego mediana wynosi mniej niż rok. Mediana czasu przeżycia chorych nieleczonych wynosi około jednego miesiąca, natomiast w grupie chorych poddanych leczeniu mediana czasu przeżycia całkowitego wzrasta do około 4 miesięcy.
Czynnikami wpływającymi na spodziewane dłuższe przeżycie są: lepszy stopień sprawności, wiek poniżej 65 lat, skuteczne leczenie pierwotnego ogniska nowotworu, brak przerzutów poza mózgiem, korzystne utkanie histopatologiczne nowotworu oraz stwierdzenie pojedynczego przerzutu do mózgu.
Gaspar i wsp. przeprowadzili analizę bazy danych pochodzących z kilku badań przeprowadzonych przez Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) z intencją określenia spodziewanego czasu przeżycia. Wykorzystano klasyfikację RPA (Recursive Partitioning Analysis) w celu wyłonienia zmiennych pozwalających przypisać chorych do jednej z trzech kategorii rokowniczych (tab. 1). Podstawą do wyróżnienia poszczególnych kategorii były: stopień sprawności według skali Karnofsky’ego (Karnofsky performance status, KPS), stan pierwotnego ogniska nowotworu, występowanie przerzutów w narządach innych niż mózg oraz wiek. Mediana czasu przeżycia wahała się od 7,1 miesiąca dla chorych z kategorii 1 RPA (cechujących się występowaniem wszystkich korzystnych czynników rokowniczych) do 2,3 miesiąca dla chorych z kategorii 3 (KPS<70).
W 2009 r. Nieder i wsp. przeprowadzili analizę siedmiu opublikowanych wcześniej klasyfikacji rokowniczych. W badaniu tym uwzględniono 183 chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (non-small cell lung cancer, NSCLC) z przerzutami do mózgu. Autorzy uznali, że trzema klasyfikacjami najdokładniej przewidującymi rokowanie są klasyfikacja RPA, podstawowa skala oceny przerzutów do mózgu i skala stopniowej oceny rokowania (graded prognostic score, GPA). Wszystkie one dość dobrze określają spodziewane przeżycie chorych na NSCLC z przerzutami do mózgu.
Postępowanie u chorych na NSCLC z przerzutami do mózgu staje się z czasem coraz skuteczniejsze dzięki opracowywaniu nowych metod leczenia i lepszemu poznaniu czynników rokowniczych.
Dodaj do ulubionych