Streszczenie
OSTATNIE ODKRYCIA
Autorzy wielu przeprowadzonych ostatnio badań klinicznych skupili się na ograniczeniu niekorzystnych następstw jednoczesnej CRT, zwłaszcza wczesnych działań niepożądanych, nieprzestrzegania zasad leczenia oraz potencjalnych późnych skutków wpływających negatywnie na jakość życia i funkcjonowanie. Zainteresowanie biologicznymi czynnikami promieniouwrażliwiającymi przyczyniło się do podjęcia badań oceniających nowe metody skojarzonego leczenia, takie jak np. jednoczesne podawanie inhibitorów naskórkowego czynnika wzrostu i CRT. Mogą się one przyczynić do wydłużenia przeżycia całkowitego oraz zmniejszenia częstości powstawania nawrotów loko-regionalnych.
PODSUMOWANIE
Leczenie skojarzone stwarza nadzieję na uzyskanie lepszych wyników u chorych na raki płaskonabłonkowe narządów głowy i szyi, zarówno rozwijające się pod wpływem zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego, jak i niezależne od tego zakażenia. Wprowadzenie do CRT napromieniania z modulowaną intensywnością wiązki oraz leków o działaniu biologicznym może ograniczyć niektóre niekorzystne następstwa tradycyjnej radioterapiii CRT. Pozostaje wprawdzie wiele wyzwań, zwiększają się jednak stale możliwości poprawienia przeżycia i zmniejszenia toksyczności dzięki doborowi metod leczenia na podstawie stratyfikacji ryzyka i rokowniczych markerów biologicznych.
SŁOWA KLUCZOWE
inhibitor receptora naskórkowego czynnika wzrostu, radiochemioterapia, receptor naskórkowego czynnika wzrostu, rak płaskonabłonkowy narządów głowy i szyi, radioterapia zmodulowaną intensywnością wiązki, czynnik wzrostu śródbłonka naczyń
WPROWADZENIE
Wiedza na temat raka płaskonabłonkowego narządów głowy i szyi (head and neck squamous cell cancer, HNSCC) szybko się zmienia z powodu odmiennego podejścia do epidemiologii tego nowotworu, uniezależniającej jego rozwój wyłącznie od palenia tytoniu i nadużywania alkoholu, a także dzięki wprowadzeniu leków o działaniu biologicznym i postępom w napromienianiu. Podejście kliniczne zmieniło się zwłaszcza po ujawnieniu roli zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus, HPV) i receptora naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor receptor, EGFR) jako czynników rokowniczych. Obecnie zainteresowanie skupia się na możliwościach doboru leczenia na podstawie stratyfikacji czynników ryzyka, a w badaniach ocenia się możliwość zmniejszenia całkowitej dawki napromieniania u chorych na nowotwory zależne od zakażenia HPV. Ponadto zarówno u chorych na HNSCC związane, jak i niezwiązane z zakażeniem HPV, do postępowania radykalnego włącza się leki o działaniu biologicznym.
Standardową metodą leczenia chorych na miejscowo zaawansowane HNSCC jest obecnie jednoczesna radiochemioterapia (CRT). Polega ona zwykle na podaniu dużych dawek cisplatyny łącznie z napromienianiem. Co ważne, w uaktualnionej metaanalizie 93 badań, w tym 24 niedawno opublikowanych, poświęconych CRT, a przeprowadzonych z udziałem 17 346 chorych, wykazano korzystny wpływ CRT na przeżycie całkowite (overall survival, OS) w porównaniu z wyłącznym napromienianiem, przy czym wartość bezwzględna różnicy wyniosła 6,5%. Przyczyną tak korzystnego wpływu jest głównie znaczne zwiększenie częstości wyleczeń loko-regionalnych, natomiast oddziaływanie na przerzuty odległe tej metody jest zaledwie nieznaczne. Ponadto cytowana analiza ujawniła nieznamiennie korzystny wpływ na przeżycie chorych w wieku powyżej 70 lat i nie wykazała różnic między oddziaływaniem schematów CRT opartych na pochodnych platyny a wpływem programów opartych na pochodnych platyny i 5-fluorouracylu (5FU). Do 2006 r.nie opisywano korzyści wynikających ze stosowania cetuksymabu, przeciwciała monoklonalnego przeciw EGFR, podawanego jako lek promieniouwrażliwiający. Korzyści wynikające z takiego postępowania potwierdza jedynie pojedyncze randomizowane badanie typu proof-of-principle z grupą kontrolną. Z tego powodu korelacja tych obserwacji ze spostrzeżeniami wynikającymi z metaanalizy dotyczącej CRT jest nieznana. W wielu randomizowanych badaniach z grupą kontrolną wykazano wprawdzie znaczącą poprawę klinicznych i dotyczących przeżycia wyników po CRT, postępowanie takie wymaga jednak rozwiązania kilku ważnych problemów. Najważniejsze z nich to tolerancja leczenia i przestrzeganie zasad protokołu, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku, obciążonych wieloma schorzeniami współistniejącymi lub będących w złym stopniu sprawności. W celu poprawienia tolerancji i przestrzegania zasad leczenia lekarze często zastępują podanie dużej dawki cisplatyny raz na trzy tygodnie cotygodniowym dawkowaniem cisplatyny lub karboplatyny. Inną alternatywą jest stosowanie cetuksymabu u chorych, którzy nie mogą otrzymywać cisplatyny łącznie z napromienianiem. Nigdy dotąd nie przeprowadzono jednak badania III fazy porównującego bezpośrednio takie postępowanie ze standardowym kojarzeniem cisplatyny w dużych dawkach z napromienianiem.
Obecnie najważniejszym zadaniem jest opracowanie strategii, które zmniejszą częstość loko-regionalnych niepowodzeń leczenia, poprawią przeżycie, a jednocześnie nie nasilą wczesnych ani późnych działań niepożądanych. Nasuwają się pytania, czy skojarzenie leków promieniouwrażliwiających lub modyfikujących działanie promieniowania, takich jak inhibitory EGFR lub inhibitory receptora czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR), ze znanymi lekami cytotoksycznymi i radioterapią o modulowanej intensywności wiązki (intensity-modulated radiation therapy, IMRT) poprawi wyniki w zakresie przeżycia, czy będzie lepiej tolerowane i spowoduje mniej odległych następstw niż jednoczesne stosowanie dużej dawki cisplatyny i konwencjonalnej radioterapii, a także, czy przyniesie większą korzyść niż tradycyjna CRT. Ponadto ważne jest rozstrzygnięcie, czy takie postępowanie można prowadzić na właściwym poziomie poza głównymi ośrodkami zajmującymi się leczeniem chorych z powodu nowotworów narządów głowy i szyi.
Dodaj do ulubionych