Problemy w leczeniu chorych na raka okrężnicy w II stopniu zaawansowania

Ostatnie doświadczenia sugerują również możliwość występowania różnic molekularnych między rakami okrężnicy w II i III stopniu zaawansowania oraz w grupie raków w II stopniu zaawansowania. W celu określenia grup chorych na raka okrężnicy w II stopniu zaawansowania obciążonych dużym ryzykiem nawrotu nowotworu, którzy mogliby odnieść większą korzyść z zastosowania chemioterapii adiuwantowej, wykorzystuje się uznane histokliniczne czynniki rokownicze. Czynnikami zwiększającymi ryzyko są wyższy stopień zaawansowania miejscowego (T4 vs T3), niedoszczętne usunięcie węzłów chłonnych, zajęcie naczyń chłonnych i krwionośnych, niedrożność lub perforacja jelita oraz słabe zróżnicowanie nowotworu. U większości chorych nieobciążonych żadnym z wymienionych czynników, u których rozpoznano raka w II stopniu zaawansowania, ryzyko nawrotu jest przeciętne, a korzystny wpływ chemioterapii adiuwantowej nie został udowodniony. Dzięki coraz lepszemu poznaniu zaburzeń molekularnych charakterystycznych dla raka okrężnicy w II stopniu zaawansowania określono markery biologiczne, które mogą zmienić dotychczasowe zasady postępowania i usprawnić ocenę ryzyka oraz wybór metody leczenia tej grupy chorych. Ocena niestabilności mikrosatelitarnej (microsatellite instability, MSI), będącej markerem skuteczności mechanizmów naprawy błędnie sparowanych nukleotydów DNA (mismatch repair, MMR), wydaje się przydatna w stratyfikacji ryzyka wśród chorych na raka okrężnicy w II stopniu zaawansowania. Przeżycie całkowite chorych na raki z wyższym stopniem MSI okazało się dłuższe, przy czym odnoszą oni ograniczoną korzyść z zastosowania chemioterapii opartej na 5-fluorouracylu (5-FU). Dokładne określenie najwłaściwszego wykorzystania tego, a także innych markerów, w rutynowej praktyce klinicznej wymaga przeprowadzenia dalszych badań. W kilku badaniach wykazano korzyści wynikające z adiuwantowego leczenia chorych na raka okrężnicy w III stopniu zaawansowania przy użyciu schematów złożonych z 5-fluorouracylu (5-FU), podawanego we wlewie ciągłym lub wstrzyknięciu dożylnym, oraz oksaliplatyny (program FOLFOX). Obserwowano poprawę odsetków przeżycia bez objawów nowotworu (DFS) do niemal 75%. Natomiast w grupie chorych na raka w II stopniu zaawansowania obciążonych przeciętnym ryzykiem nawrotu nowotworu, u których wyłączne wykonanie operacji stwarza szansę na wyleczenie w 70-80% przypadków, korzyści związane z zastosowaniem chemioterapii adiuwantowej budzą kontrowersje. Na podstawie oceny tradycyjnych patologicznych czynników ryzyka, wśród chorych na raka okrężnicy w II stopniu zaawansowania można wyłonić podgrupę, w której ryzyko nawrotu nowotworu jest zbliżone do obserwowanego w raku w III stopniu zaawansowania. Nowe markery molekularne pozwalają dokładniej określić podgrupę chorych na raka w II stopniu zaawansowania, którym leczenie adiuwantowe może przynieść rzeczywistą korzyść. Rozważając znaczenie chemioterapii adiuwantowej u chorych na raka okrężnicy w II stopniu zaawansowania, należy uwzględnić zarówno markery rokownicze, jaki predykcyjne. Markery rokownicze pozwalają przewidzieć przeżycie niezależnie od skutków leczenia, natomiast czynniki predykcyjne przewidują korzyści wynikające bezpośrednio z zastosowania określonej metody leczenia. U chorych na raka okrężnicy w II stopniu zaawansowania dobrze poznano przydatność czynników rokowniczych, niewiele natomiast wiadomo o czynnikach predykcyjnych.