Leczenie chorych na nowotwory z zakażeniem i neutropenią

Wytyczne i ogólne instrukcje powinny uwzględniać miejscowe uwarunkowania epidemiologiczne. Leczenie hematopoetycznymi czynnikami wzrostu należy zarezerwować dla chorych z gorączką i neutropenią oraz chorych obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia powikłań zakażenia i nieskuteczności leczenia. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) opracowało wskaźnik ryzyka (risk index), który pomaga oszacować ryzyko wystąpienia powikłań oraz wynik leczenia.

Zakażenia są główną przyczyną chorobowości i umieralności chorych na nowotwory. Ryzyko ich wystąpienia zależy od rodzaju nowotworu, a także od intensywności i czasu trwania chemioterapii immunosupresyjnej. Zasadnicze znaczenie ma ocena ilościowych i jakościowych zaburzeń układu odpornościowego oraz swoistych drobnoustrojów chorobotwórczych w połączeniu z wywiadem chorobowym, wynikami badania przedmiotowego, a także badań obrazowych i laboratoryjnych. W niniejszym artykule omówiono ogólnie zakażenia występujące w przebiegu nowotworów, czynniki sprzyjające ich rozwojowi oraz postępowanie z chorymi z gorączką neutropeniczną.

Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia

Chorzy na nowotwory tworzą niejednorodną populację zarówno pod względem rodzaju nowotworu, jak i stopnia immunosupresji. Rozwojowi zakażenia może sprzyjać wiele czynników.

Nowotwory układu krwiotwórczego
W przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego mogą wystąpić zaburzenia układu odpornościowego powodujące zwiększoną podatność na zakażenia bakteriami otoczkowymi, głównie paciorkowcem zapalenia płuc (Streptooccus pneumoniae), który powoduje nawracające zakażenia zatok obocznych nosa, płuc, posocznicę oraz uogólnione zakażenie.

• W przewlekłej białaczce limfatycznej często występuje hipogammaglobulinemia, a zmniejszenie miana IgG zwiększa ryzyko rozwoju ciężkich infekcji.

• Szpiczak mnogi i inne dyskrazje komórek plazmatycznych, mimo zwiększenie całkowitego miana immunoglobulin, powodują często hipogammaglobulinemię czynnościową. Zakażenia wywołane paciorkowcem zapalenia płuc i pałeczką grypy (Haemophilus influenzae) pojawiają się wcześnie w przebiegu choroby, natomiast u chorych odpowiadających na chemioterapię częściej występują zakażenia wywołane przez gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) i drobnoustroje Gram-ujemne. Leczenie celowane, np. bortezomibem, zwiększa ryzyko reaktywacji zakażenia wirusami opryszczki pospolitej (Herpes simplex) i półpaśca (Herpes zoster), a przeszczepienie komórek macierzystych hematopoezy zwiększa ryzyko zakażenia laseczką Clostridium difficile, wirusem cytomegalii (CMV) i grzybami oportunistycznymi.
• Białaczka włochatokomórkowa: zakażenia mogą być powodowane przez nietypowe drobnoustroje chorobotwórcze, takie jak prątki z rodzaju Mycobacterium oraz Listeria.
• U chorych na ziarnicę złośliwą (chłoniak Hodgkina) znaczne zaburzenie funkcji układu odpornościowego zwiększa ryzyko wystąpienia: toksoplazmozy, nokardiozy, pneumocystodozy, kryptokokozy, zakażeń prątkami oraz wirusem półpaśca. Większość zakażeń oportunistycznych rozwija się u chorych z postępującym nowotworem, u których zastosowano kortykosteroidy i/lub chemioterapię.
• Odrębną grupę stanowią chorzy na chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin lymphoma, NHL) związane z zakażeniem ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV), zagrożeni rozwojem różnych zakażeń oportunistycznych.