Dostęp Otwarty

Charakterystyczne objawy

Grzybica paznokci – terapia musi być konsekwentna

Lek. med. Alicja Malinowska

Prof. dr hab. med. Roman Nowicki

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji:

Prof. dr hab. med. Roman Nowicki

kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii Wenerologii i Alergologii GUMed

ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk

tel. 58 349 25 90

faks 58 349 25 86

e-mail: rnowicki@gumed.edu.pl

Grzybica paznokci to przewlekłe, nawrotowe schorzenie, sprawiające wciąż trudności terapeutyczne.[1] Pomimo rozpowszechnienia wiedzy na temat grzybic, zakażenia te wywołują nadal niepokój w społeczeństwie, obniżają jakość życia i przysparzają wielu problemów klinicznych. Należy również zwrócić uwagę, iż zakażone grzybicą paznokcie stanowią rezerwuar grzybów chorobotwórczych i mogą być źródłem autozakażeń grzybiczych u tego samego pacjenta, jak również u osób z najbliższego otoczenia chorego.[2]

Epidemiologia

Liczba infekcji grzybiczych paznokci (onychomikoz) wzrasta na całym świecie, stając się poważnym problemem społecznym i epidemiologicznym. Grzybica paznokci stanowi około 50 proc. wszystkich chorób paznokci.[3,4] Uważa się, że w Polsce osoby chorujące na nią to ok. 10 proc. wszystkich chorych zgłaszających się do poradni dermatologicznych oraz 10-15 proc. pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu.[5] Dane te nie odzwierciedlają jednak w sposób prawidłowy tego problemu, gdyż wielu pacjentów z zakażeniem grzybiczym płytek paznokciowych nie szuka pomocy u specjalistów.[1]

Small 3910

Tabela 1. Główne czynniki ryzyka zakażeń grzybiczych paznokci[1,6-10]

Onychomikoza może dotyczyć zarówno kobiet, jak i mężczyzn.[2] Częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem, co związane jest z wolniejszym wzrostem płytek paznokciowych oraz częstszym upośledzeniem ukrwienia kończyn w tej grupie wiekowej.[6] Ponadto można wyróżnić inne główne czynniki ryzyka zakażeń grzybiczych (tab. 1).

Etiologia

Czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych, aż w 80 proc. przypadków, są dermatofity. Najczęściej izolowane są dermatofity antropofilne, a wśród nich Trichophyton rubrum; w dalszej kolejności Trichophyton mentagrophytes v. interdigitale, Trichophyton tonsurans. Spośród grzybów niedermatofitowych, będących czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych, najczęściej wymienia się grzyby drożdżopodobne. Stanowią one ok. 20-30 proc. onychomikoz, z czego w około połowie przypadków hoduje się grzyby z rodzaju Candida albicans. W zakażeniach wałów paznokci i płytek paznokci przeważa Candida albicans, paznokcie stóp zaś częściej zajęte są przez pozostałe grzyby z rodzaju Candida. Jedynie 1,5-6 proc. wszystkich zakażeń grzybiczych stanowią zakażenia grzybami pleśniowymi. Głównie izolowany jest gatunek Scopulariopsis brevicaulis. Z pozostałych grzybów pleśniowych występujących w naszym regionie geograficznym wymienia się grzyby z rodzaju Aspergillus, zwłaszcza A. fumigatus, powodujące obraz tzw. brudnych paznokci o żółtym lub ciemnozielonym zabarwieniu.[1,6]

Podział kliniczny

Zakażenia grzybicze paznokci możemy podzielić, biorąc pod uwagę miejsce, w którym rozpoczął się proces chorobowy.

Dystalna i boczna podpaznokciowa onychomikoza (DSLO – Distal and Lateral Subungual Onychomycosis)

Small imag0188 opt

Fot. 2. Dystalna i boczna onychomikoza.

Small dscn8663 opt

Fot. 3. Dystalna i boczna onychomikoza.

Jest to najczęściej rozpoznawana grzybica paznokci. Miejsce wniknięcia drobnoustroju do łożyska płytki paznokciowej znajduje się pod wolnym brzegiem paznokcia lub od strony bocznych wałów (fot. 2, 3).

Początkowo zajęte jest łożysko, a następnie płytka paznokciowa.[1,6] Kiedy dermatofit wykazuje mniejszą aktywność enzymatyczną, możemy za pomocą lupy zaobserwować obraz siatki poprzecznej.[11-13] Objaw ten powstaje na skutek tworzenia się tuneli, przez działanie enzymów na keratynę paznokci, w których znajdują się fragmenty strzępek dermatofitów. Gdy grzyb charakteryzuje się wysoką aktywnością enzymatyczną, dochodzi do destrukcji płytki paznokciowej, przez co obraz siatki jest niemożliwy do zaobserwowania.[11,14] Dochodzi do utraty przejrzystości płytki, oddzielenia jej od łożyska (onycholiza), przebarwień (żółte – chromonychia lub białe – leukonychia) oraz pogrubienia (pachyonychia) z rogowaceniem łożyska paznokciowego (keratosis subungalis).[1] Kruchy i łamliwy paznokieć przyczynia się do jego dystrofii.

Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa (PSO – Proximal Subungual Onychomycosis)

Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa stanowi drugą co do częstości występowania postać zakażenia grzybiczego w przypadku grzybicy paznokci rąk, dużo rzadziej zaś jest obserwowana w zakażeniach paznokci stóp.[1] Może to wynikać z faktu, iż częściej na dłoniach, ze względów kosmetycznych, usuwany jest obrąbek naskórkowy (eponychium), który uszczelnia proksymalny wał paznokciowy. Początkowo dochodzi do zbielenia bliższej części paznokcia, co pod lupą daje charakterystyczny obraz tzw. siatki gałązkowatej, następnie zakażenie dochodzi do głębokich warstw paznokcia i łożyska, powodując rogowacenie łożyska i wykruszanie płytki paznokciowej.[11,15]

Powierzchowna biała onychomikoza (SWO – Superficial White Onychomycosis)

Ten rodzaj grzybicy częściej występuje na paznokciach stóp.[6,16] O zakażeniu tego rodzaju mówimy, gdy dochodzi do infekcji grzybiczej płytki paznokciowej od strony jej powierzchni. Występują wówczas na niej przebarwienia. Naloty mają zwykle barwę kremowobiałą, sporadycznie zaś obserwuje się czarną powierzchowną onychomikozę związaną z zakażeniem T. rubrum v. nigricum.[1]

Wewnątrzpaznokciowa onychomikoza (EO – Endonyx Onychomycosis)

Small imag0231 opt

Fot. 4. Wewnątrzpaznokciowa onychomikoza.