4. 4 punkty dajemy, gdy paznokieć zmieniony jest na ponad 3/4 długości.

Dodatkowo możemy przyznać 5 punktów, gdy zajęta jest macierz paznokcia, o czym świadczą zmiany chorobowe na obłoczku (lunula) lub obrąbku naskórkowym (eponychium).

Kolejną cechą, jaką możemy ocenić, jest linijna zmiana barwy białej, żółtej bądź pomarańczowej, rozciągająca się od wolnej krawędzi paznokcia do jego części bliższej. Nie należy jej mylić z onycholizą. Gdy obserwujemy taką zmianę kliniczną, do łącznej punktacji dodajemy 10 punktów. Niekiedy na płytce paznokciowej może być kilka linijnych zmian, wtedy również przyznajemy tylko 10 punktów.

Innym ważnym aspektem oceniającym zaawansowanie grzybicy paznokci jest nadmierne rogowacenie podpaznokciowe. Zjawisko to jest istotne klinicznie, gdyż w miejscach, gdzie hiperkeratoza przekracza 2 mm, leki miejscowe gorzej penetrują. W przypadku nadmiernej hiperkeratozy podpaznokciowej dodajemy 10 punktów.

Ocena stopnia zajęcia paznokcia

Aby dokonać oceny zajęcia paznokcia przez grzyby, należy pomnożyć liczbę określającą procent zajęcia płytki paznokciowej (0-5) przez liczbę mówiącą o odległości zmiany od macierzy (1-5). Do podanej liczby możemy dodać 10 punktów za towarzyszącą grzybicę skóry lub za hiperkeratozę podpaznokciową przekraczającą 2 mm (tab. 4).

Tabela 4. Ocena zajęcia płytki paznokciowej

Maksymalnie możemy uzyskać 35 punktów.

W podanej klasyfikacji zmiany łagodne to te, które uzyskały mniej niż 5 punktów. Zmiany umiarkowane występują w przedziale 6-15 punktów, zmiany zaawansowane to 16-35 punktów.[17]

Diagnostyka

Podstawą prawidłowej diagnostyki jest badanie mikologiczne.[2,18,19] Lekarz nie może kierować się obrazem klinicznym, ponieważ wygląd płytek paznokciowych może zależeć od wieku pacjenta, rodzaju jego pracy zawodowej, stanu zdrowia, stosowanych leków.[2] Tylko poprzez zidentyfikowanie czynnika etiologicznego jesteśmy w stanie wprowadzić odpowiednie leczenie. Należy również pamiętać o dokładnym zbadaniu chorego. Niekiedy z grzybicą paznokci mogą współistnieć dodatkowe infekcje grzybicze, np. grzybica stóp. Ponadto zakażone grzybiczo paznokcie często stanowią rezerwuar grzybów i są źródłem infekcji u osób z otoczenia bądź w innej lokalizacji u tego samego pacjenta.[2,20,21] Dokładne zbadanie chorego i wykonanie badania mikologicznego z miejsc podejrzanych o infekcję powinno więc być regułą, bez której niemożliwe jest skuteczne leczenie pacjenta z grzybicą. Bardzo ważna jest właściwa technika pobierania materiału do badania. Nie wolno ograniczyć się jedynie do pobrania zeskrobin z powierzchni paznokcia, gdyż wiele grzybów znajduje się pomiędzy jego łożyskiem a płytką.[1] Niekiedy należy wykonać biopsję paznokcia.[2,22] Poza tym do wyników fałszywie ujemnych może przyczynić się przyjmowanie leków przeciwgrzybiczych przed badaniem.[2,23]

Leczenie grzybicy paznokci

Warunkiem skutecznej terapii jest wyeliminowanie czynników predysponujących do zakażeń paznokci, np. grzybicy pachwin lub stóp.[2,20,21] Ponadto w łuszczycy, cukrzycy i w przewlekłej niewydolności żylnej dochodzi do istotnie częściej występującej grzybicy paznokci.[1] Ze względu na zakaźny charakter choroby, należy przebadać najbliższe otoczenie pacjenta.[18,24]

Zaleca się stosowanie leczenia skojarzonego: miejscowego i ogólnego, a w niektórych przypadkach zaleca się częściowe lub całkowite usunięcie zakażonych płytek paznokciowych.[1,25-27]

Leczenie miejscowe

Stosowanie jedynie leczenia miejscowego w leczeniu grzybicy paznokci nie jest rekomendowane. Dopuszcza się korzystanie tylko z tego typu terapii w postaci powierzchownej grzybicy bez zajęcia macierzy, jak również w bardzo wczesnym stadium dystalnej i bocznej onychomikozy.[1,28] Można stosować lakier do paznokci zawierający cyklopiroks (raz dziennie do sześciu miesięcy) albo amorolfinę (raz w tygodniu przez 6-12 miesięcy). Dostępne są również zestawy zawierające bifonazol i 40-proc. mocznik.[1] Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, iż skuteczność takiej monoterapii jest niska i wynosi od 32 do 76 proc.[28-30] Leczenie miejscowe powinno stanowić uzupełnienie terapii ogólnej.

Leczenie ogólne

Stosuje się je w większości przypadków zakażeń grzybiczych paznokci. W leczeniu doustnym stosuje się: terbinafinę, itrakonazol i flukonazol. Gdy zajęte są paznokcie rąk, terbinafinę stosuje się przez sześć tygodni w dawce 250 mg/dobę, przy zajętych paznokciach stóp dawkę utrzymuje się przez 12 tygodni. Itrakonazol zaś można stosować zarówno w terapii pulsowej, jak i ciągłej. Terapia ciągła itrakonazolem obejmuje podawanie leku w dawce 200 mg/dobę przez sześć tygodni w grzybicy paznokci i 12 tygodni w grzybicy stóp.[1,28] W terapii pulsowej podajemy lek w dawce dwa razy dziennie 200 mg przez siedem dni w tygodniu. Stosujemy dwa pulsy w leczeniu grzybicy paznokci rąk i trzy pulsy w grzybicy paznokci stóp.[1,2,23,28,31,32]. Lek wykrywany jest w dystalnych częściach paznokcia już po tygodniu terapii, a jego poziom terapeutyczny utrzymuje się w płytkach paznokciowych kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Dzięki leczeniu pulsowemu ograniczona jest ekspozycja pacjentów na lek, zmniejszone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, kuracja lecznicza jest tańsza, a dawkowanie bardziej elastyczne dla chorego.[2,33] Flukonazol stosowany jest w dawce 150 mg/tydz. przez trzy miesiące dla grzybicy paznokci rąk, a przez sześć miesięcy dla grzybicy paznokci stóp. Zwiększenie dawki do 300 mg/tydz. i 400 mg/tydz., odpowiednio dla grzybicy paznokci rąk i stóp, oraz wydłużenie czasu leczenia, zwiększa skuteczność działania tego leku.[18,28,34] Gdy po sześciu miesiącach stosowania jednego leku nie uzyskamy poprawy stanu klinicznego i ponownie otrzymamy dodatni wynik badania mikologicznego, należy zmienić lek i zastosować pełną kurację drugim lekiem.[1]