Lek. Dorota Purzycka-Bohdan

Dr hab. med. Aneta Szczerkowska-Dobosz

Lek. Julita Świątecka-Czaj

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) preparaty miejscowe w monoterapii zalecane są u chorych ze zmianami skórnymi o charakterze ograniczonym (psoriasis area and severity index – PASI ≤ 10 punktów, body surface area – BSA ≤ 10 proc.), natomiast zmiany skórne o większym stopniu nasilenia (PASI > 10 punktów, BSA > 10 proc.) wymagają dołączenia terapii systemowej, względnie fototerapii.[1] W doborze właściwego leczenia brane są pod uwagę także inne czynniki, jak:

• wiek,
• postać kliniczna choroby,
• lokalizacja zmian,
• jakość życia,
• tolerancja i bezpieczeństwo leczenia.

W porównaniu z populacją dorosłych u dzieci bardzo częstym czynnikiem prowokującym wysiew łuszczycy, szczególnie postaci kropelkowatej, są infekcje. Dlatego też niezależnie, czy podejmujemy terapię miejscową, czy ogólną, zawsze bardzo istotny jest wywiad w kierunku potencjalnych czynników sprawczych oraz dokładne badanie przedmiotowe z uwzględnieniem obecności ewentualnych ognisk zapalnych w obrębie jamy ustnej, gardła oraz krtani. W przypadku współistnienia ognisk infekcji może być wskazane zastosowanie antybiotykoterapii.[3]

Niestety nie ma jasno określonych międzynarodowych schematów terapii łuszczycy w populacji pediatrycznej, a doświadczenia oparte są na niewielkich badaniach klinicznych, opisach przypadków, opiniach ekspertów, wytycznych terapii łuszczycy u osób dorosłych oraz doniesieniach dotyczących skuteczności leków mających działanie przeciwłuszczycowe w innych niż łuszczyca chorobach u dzieci.[4]

Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe stanowi pierwszą linię terapii łuszczycy u dzieci. Aplikacja preparatów miejscowych w populacji pediatrycznej wymaga jednak ostrożności z uwagi na większą absorpcję leku przez delikatną skórę dziecka, a w konsekwencji zwiększone ryzyko wystąpienia działań ubocznych. Ponadto stosowanie u najmłodszych chorych pieluszek stwarza warunki okluzji, predysponując do nasilenia wchłaniania się leku. Większość preparatów miejscowych została zaakceptowana przez Agencję Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) do stosowania u dzieci powyżej 12. r.ż. Niemniej jednak ich stosowanie off-label w młodszych grupach wiekowych zostało opisane w literaturze jako stosunkowo skuteczne i bezpieczne.[5]

W pierwszym etapie leczenia w celu usunięcia parakeratotycznych łusek zaleca się stosowanie preparatów keratolitycznych (z kwasem salicylowym lub mocznikem). Terapię tę należy jednak prowadzić ostrożnie ze względu na ryzyko powikłań związanych z nadmiernym wchłanianiem się tych związków. Preparaty zawierające kwas salicylowy stosowane na duże powierzchnie skóry mogą wykazywać działanie oto-, neuro- lub nefrotoksyczne.[3,6]

Na ogniska pozbawione łusek rekomendowane przez PTD jest aplikowanie cygnoliny jako złotego standardu w terapii miejscowej łuszczycy u dzieci.[1] Wykazuje ona działanie przeciwzapalne i antyproliferacyjne. Cygnolina bardzo dobrze przenika do zmian skórnych, ale praktycznie nie wchłania się do organizmu, stanowi zatem lek o wysokim profilu bezpieczeństwa.[4,7] Wadą tej terapii jest ryzyko podrażnień skóry, dlatego nie jest wskazane stosowanie cygnoliny na twarz, w okolicy fałdów, na zmiany wysiękowe, wysiewne i erytrodermiczne, a aplikacja leku powinna ograniczyć się jedynie do zmian z ochroną skóry zdrowej. Ponadto lek powoduje przebarwienia skóry, zabrudzenia odzieży i ma charakterystyczny, nieprzyjemny zapach. Możliwe jest stosowanie cygnoliny w wyższych stężeniach (do 3 proc.), ale w krótszym okresie czasu (10-30 min) jako tzw. terapia minutowa. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w 2010 roku na grupie 60 osób w wieku 3,7-17,9 lat, oceniającym pozycję cygnoliny w terapii łuszczycy dziecięcej, wykazano dobry (wyleczenie większości zmian), a nawet doskonały efekt (całkowita redukcja zmian) po zastosowaniu leku aż u 75,2 proc. pacjentów.[8] Po mniej więcej dwóch miesiącach terapii możliwe było uzyskanie remisji zmian wynoszącej ok. 5,5 miesiąca,[8] co było zbliżone do wcześniejszych obserwacji.[9] Autorzy podkreślili zasadność włączania cygnoliny przed zastosowaniem fototerapii lub leczenia systemowego.[8]

Kolejną grupą leków wskazanych w terapii łuszczycy w populacji pediatrycznej są glikokortykosteroidy (GKS) o małej i średniej sile działania stosowane miejscowo, choć większość z nich zarejestrowana jest od 12. r.ż. Ze względu na skuteczność GKS są najczęściej przepisywanymi lekami w terapii łuszczycy we wszystkich grupach wiekowych.[4] Należy jednak pamiętać o konieczności stosowania możliwie krótkich kilkudniowych okresów leczenia, aby uniknąć powikłań, takich jak:

• zmiany zanikowe naskórka i skóry właściwej,
• ścieńczenie i zaniki skóry,
• rozstępy,
• teleangiektazje,
• odbarwienia lub przebarwienia skóry,
• zapalenie okołoustne,
• trądzik posteroidowy,
• nadmierne owłosienie,
• wtórne nadkażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze.[10]

Ponadto długotrwałe aplikowanie leku na duże powierzchnie skóry może prowadzić do jego zwiększonego wchłaniania, a w konsekwencji wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych, z których najpoważniejsze jest zahamowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Zalecane jest więc łączenie lub stosowanie naprzemienne GKS z innymi preparatami miejscowymi, takimi jak analogi witaminy D, cygnolina, inhibitory kalcyneuryny.[7] Warto pamiętać, że aceponian metyloprednizolonu, furoinian mometazonu i propionian flutykazonu, podobnie jak hydrokortyzon, zostały dopuszczone do stosowania także u młodszych dzieci z łuszczycą ze wskazaniami do aplikacji miejscowych GKS.[1]

Pochodne witaminy D₃ są skuteczne w leczeniu łuszczycy i mogą być stosowane u dzieci powyżej 6. r.ż.[1] Stanowią one alternatywę dla miejscowej steroidoterapii lub mogą być stosowane łącznie z nią. Pochodne witaminy D₃ są na ogół dobrze tolerowane, jednak z uwagi na możliwe podrażnienia skóry w leczeniu zmian w okolicach fałdów u dzieci powinny zajmować ostatnie miejsce. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi pochodnych witaminy D₃ są miejscowe podrażnienia oraz świąd.[4] Ponadto należy unikać aplikowania preparatu na większe obszary ciała (> 30 proc.). Dostępnych jest niewiele badań dotyczących populacji dziecięcej, oceniających wpływ pochodnych witaminy D₃ na homeostazę wapnia.[4] Zgodnie z obserwacją przeprowadzoną przez Darley i wsp. przyjęto, że kalcypotriol stosowany w postaci maści w dawce poniżej 45 g/m²/tydz. w czasie dwóch do ośmiu tygodni nie wpływa na stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy krwi u dzieci w wieku 3-14 lat.[11]

Preparat zawierający łącznie kalcypotriol z dipropionianem betametazonu charakteryzuje się dużą skutecznością, małą toksycznością, łatwością stosowania i przestrzegania zaleceń przez pacjentów w miejscowej terapii łuszczycy zwyczajnej.[12] Zadowalający profil bezpieczeństwa terapii skojarzonej u osób dorosłych był przyczyną zastosowania tej formy leczenia także u dzieci i młodzieży.[13,14] Podobnie jak u osób dorosłych, w populacji pediatrycznej zastosowanie preparatu skojarzonego było skuteczne, poprawiało jakość życia i nie zwiększało ryzyka wystąpienia istotnych działań niepożądanych.[13,15]

Choć inhibitory kalcyneuryny (takrolimus i pimekrolimus) nie mają rejestracji w leczeniu łuszczycy, są stosowane off-label jako skuteczna i bezpieczna forma terapii miejscowej, a zwłaszcza do leczenia zmian zlokalizowanych na twarzy oraz w obrębie fałdów skóry.[1,16] Mimo że leki te mają niewielki terapeutyczny wpływ na grube blaszki łuszczycowe zlokalizowane na łokciach, tułowiu i kolanach, mogą być pomocne w leczeniu zmian w tych okolicach ciała u młodszych dzieci (3.-6. r.ż.).[5] Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia łuszczycy takrolimusem w maści o stężeniu 0,1 proc. wykazali Brune i wsp.[17] oraz Steele i wsp.[18] w badaniach przeprowadzonych w populacji pediatrycznej. W literaturze opisano pojedyncze przypadki efektywnego leczenia łuszczycy dziecięcej 1-proc. pimekrolimusem.[19,20] Najczęściej występujące objawy niepożądane terapii tą grupą leków to świąd i pieczenie w miejscu aplikacji.

Uzupełnieniem terapii miejscowej jest pielęgnacja skóry polegająca na jej nawilżaniu za pomocą emolientów. Znaczną poprawę obserwuje się w okresie letnim po zwiększonej ekspozycji na słońce, choć u niektórych osób ultrafiolet może zaostrzać łuszczycę.

Dzieci, które źle bądź niedostatecznie reagują na leczenie miejscowe, kwalifikują się do fototerapii.[3] W literaturze większość doniesień dotyczy zastosowania wąskozakresowego promieniowania UVB 311 nm (NB-UVB).[21] W 2011 roku zostało opublikowane badanie retrospektywne obejmujące dzieci chore na łuszczycę (w wieku 2-18 lat), leczone w latach 1998-2006 w Izraelu za pomocą fototerapii NB-UVB. Badanie wykazało całkowite ustąpienie zmian skórnych u 51 proc. (40/79) pacjentów i dobrą odpowiedź (przynajmniej 75 proc. remisji zmian skórnych) u 41 proc. (33/79) dzieci. Średni czas trwania leczenia wynosił 3,1 miesiąca.[22] W literaturze zastosowanie naświetlania szerokozakresowego UVB (BB-UVB) i fotochemioterapii PUVA (psoralen ultra-violet A) u dzieci jest znacznie rzadziej opisywane.[21] Te formy terapii nie są pozbawione działań niepożądanych. Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą: