• suchość skóry,
• rumień,
• świąd,
• sporadycznie oparzenie do postaci z pęcherzami włącznie.

W przypadku długotrwałego stosowania naświetlań wymienia się fotostarzenie się skóry oraz ryzyko rozwoju raków skóry, zarówno kolczystokomórkowych, jak i podstawnokomórkowych.[21] Ze względu na wciąż niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa fototerapii i fotochemioterapii u dzieci niezbędne są dalsze szczegółowe badania i długoterminowe obserwacje. Zgodnie z rekomendacjami PTD fototerapię UVB można stosować u starszych dzieci (od 10.-12. r.ż.), natomiast fotochemioterapia (PUVA) ze względu na możliwe działanie prokancerogenne powinna być stosowana z dużą ostrożnością, najlepiej u osób po 18. r.ż.[1] Nie zaleca się łączenia fototerapii lub fotochemioterapii z metotreksatem lub cyklosporyną.[1]

Leczenie ogólne

Podczas gdy leczenie systemowe dobrze przebadano u osób dorosłych zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa, żaden z leków ogólnych nie został zatwierdzony przez FDA do leczenia łuszczycy u dzieci z uwagi na ograniczoną liczbę doniesień naukowych obejmujących tę populację chorych.[2] Do leków rekomendowanych przez PTD do leczenia ogólnego dzieci z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą należą cyklosporyna, metotreksat i retinoidy (acytretyna).

Cyklosporyna jest lekiem immunosupresyjnym o udowodnionej skuteczności w łuszczycy u osób dorosłych. Przeprowadzona ostatnio retrospektywna analiza wyników leczenia cyklosporyną w grupie 22 pacjentów w wieku poniżej 18 lat wykazała, że lek ten jest równie skuteczny u dzieci jak u dorosłych.[23] Podobne obserwacje wynikają z wcześniejszej analizy obejmującej 38 pacjentów w wieku poniżej 17 lat leczonych cyklosporyną w średniej dobowej dawce 3,2 mg/kg (zakres 2-5 mg/kg).[24] Autorzy podkreślili, że terapia ta jest efektywna i ogólnie dobrze tolerowana. Terapia cyklosporyną niesie ryzyko objawów niepożądanych takich jak:

• zaburzenia czynności nerek,
• nadciśnienie tętnicze,
• drżenie,
• bóle głowy,
• hiperlipidemia,
• nudności i wymioty.

W trakcie leczenia chorzy powinni podlegać ścisłemu monitorowaniu, zwłaszcza w zakresie ciśnienia tętniczego i badań laboratoryjnych z kontrolą parametrów nerkowych. Ponadto w literaturze opisywano potencjalnie zwiększone ryzyko rozwoju nieczerniakowych raków skóry, dlatego jak wspomniano powyżej, należy unikać łączenia tej formy leczenia z fototerapią.[4] U dzieci podobnie jak u dorosłych cyklosporynę należy stosować w dawkach nie większych niż 5 mg/kg/dobę.[5]

Według analizy przeprowadzonej przez Garber i wsp. metotreksat jest najczęściej (w 70 proc.) przepisywanym preparatem w terapii systemowej łuszczycy dziecięcej.[2] Dawka 0,2 do 0,7 mg/kg/tydzień zapewnia redukcję PASI o mniej więcej 75 proc. u większości dzieci.[5] W trakcie leczenia należy jednak pamiętać o konieczności ścisłej kontroli morfologii, parametrów wątrobowych, nerkowych oraz o odpowiedniej suplementacji kwasu foliowego, aby maksymalnie zmniejszyć ryzyko powikłań hematologicznych. Mimo dość szerokiego stosowania metotreksatu w populacji pediatrycznej nie ma ustalonego schematu dawkowania oraz określonego czasu trwania terapii u dzieci.[4] Niedawno opublikowana analiza obejmująca 25 dzieci z łuszczycą plackowatą leczonych metotreksatem wykazała, iż lek ten efektywnie obniża wskaźnik PASI, poprawia jakość życia i charakteryzuje się dobrym profilem bezpieczeństwa.[25] Wśród najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych terapii odnotowano nudności, infekcje wymagające zastosowania antybiotykoterapii oraz uczucie zmęczenia.

Istnieje wiele doniesień naukowych świadczących o tym, iż doustne leczenie retinoidami (acytretyną) u dzieci w najcięższych postaciach łuszczycy krostkowej i erytrodermicznej jest bardzo dobrze tolerowane, a zastosowanie terapii wiąże się z mniejszą liczbą objawów niepożądanych niż u dorosłych. Zalecaną dawką jest 0,5 mg/kg m.c. aż do osiągnięcia remisji zmian, z wymaganą ścisłą kontrolą wzrostu i rozwoju kości ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w postaci przedwczesnego zarastania przynasad kości długich.[3] Terapia acytretyną obarczona jest możliwością wystąpienia m.in.:

• zapalenia czerwieni wargowej,
• suchości skóry i błon śluzowych,
• krwawień z nosa,
• zaburzeń widzenia,
• nietolerancji soczewek kontaktowych,
• łysienia.[26]

Regularne badania kontrolne w trakcie leczenia acytretyną powinny obejmować ocenę enzymów wątrobowych i lipidogramu, a zwłaszcza trójglicerydów. Z uwagi na wysoce teratogenne właściwości doustnych retinoidów terapia powinna być szczególnie ostrożnie stosowana u nastolatek.[4] Nie należy ich włączać u kobiet w wieku rozrodczym, jeśli nie stosują one skutecznych metod zapobiegania ciąży na cztery tygodnie przed rozpoczęciem, w trakcie oraz przez dwa lata po zakończeniu leczenia, a według niektórych źródeł nawet trzy lata.[4,5,26]

Brak poprawy po zastosowaniu co najmniej dwóch klasycznych metod leczenia ogólnego, nietolerancja, wystąpienie działań niepożądanych lub obecność schorzeń współistniejących uniemożliwiających zastosowanie standardowej terapii stanowią wskazanie do podjęcia leczenia biologicznego.[1] W rekomendacjach PTD dotyczących stosowania leków biologicznych w łuszczycy zawarta jest informacja: ,,Autorzy nie rekomendują żadnego leku biologicznego jako pierwszego leku z wyboru. Decyzję tę lekarz podejmuje sam, w zależności od indywidualnego przypadku i uwzględniając dane z piśmiennictwa na temat skuteczności i bezpieczeństwa. Należy podkreślić, że nieskuteczność jednego leku biologicznego nie stanowi przeciwwskazania do zastosowania innego leku z tej samej grupy”.[27]

Spośród preparatów biologicznych stosowanych w terapii łuszczycy u dorosłych w chwili obecnej trzy leki mają rejestrację u dzieci:

• etanercept (od 6. r.ż.),
• adalimumab (od 4. r.ż.),
• ustekinumab (od 12. r.ż.).

Etanercept (ludzkie białko fuzyjne, składające się z rozpuszczalnego receptora 2 dla czynnika martwicy nowotworów [TNFR2/p75] i fragmentu Fc ludzkiego przeciwciała klasy IgG1) był pierwszym lekiem biologicznym zastosowanym w leczeniu łuszczycy w populacji pediatrycznej. W 2009 roku w krajach Unii Europejskiej został dopuszczony do terapii u dzieci powyżej 8. r.ż., natomiast w 2011 roku poszerzono rejestrację leku do dzieci w wieku od 6. r.ż.[28] FDA nie zarejestrowała jak dotąd etanerceptu w terapii łuszczycy u dzieci.[4,29] Lek ten stosowany jest w przewlekłej, ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej. Zalecana dawka wynosi 0,8 mg/kg masy ciała (dawka maksymalna to 50 mg) podawana podskórnie jeden raz w tygodniu przez okres do 24 tygodni. Brak poprawy po 12 tygodniach stanowi wskazanie do przerwania leczenia etanerceptem. W 2015 roku ukazała się praca, w której zestawiono dotychczas opublikowane 29 przypadków leczenia etanerceptem łuszczycy dziecięcej.[28] Wynika z niej, iż lek jest skuteczny i stosunkowo bezpieczny, ponieważ praktycznie nie obserwowano wystąpienia poważnych działań niepożądanych, z wyjątkiem jednego dziecka, u którego doszło do rozwoju zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego infekcją Staphylococcus aureus po czterech tygodniach terapii. Etanercept jest dotychczas najlepiej przebadanym preparatem spośród leków biologicznych stosowanych u dzieci z łuszczycą. Skuteczność leku oceniono na podstawie wieloośrodkowego badania z grupą kontrolną otrzymującą placebo, które objęło dzieci w wieku 4-17 lat z objawami średnio nasilonej i ciężkiej łuszczycy plackowatej. Etanercept był zarówno skuteczny, jak i dobrze tolerowany.

Adalimumab (rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne, skierowane przeciwko TNF-α) jest wskazany w leczeniu ciężkiej przewlekłej łuszczycy plackowatej u młodzieży i dzieci w wieku powyżej 4. r.ż. w przypadkach, które wykazały niewystarczającą odpowiedź na terapię miejscową i fototerapię lub nie kwalifikują się do takiego leczenia. Zalecana dawka adalimumabu wynosi 0,8 mg/kg m.c. do maksymalnej pojedynczej dawki 40 mg, podawana podskórnie co tydzień (pierwsze dwie dawki), a następnie co dwa tygodnie. W przypadku braku poprawy po 16 tygodniach leczenia należy rozważyć odstąpienie od dalszej terapii adalimumabem. Skuteczność oraz bezpieczeństwo adalimumabu potwierdzono w wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem metody ślepej próby u osób z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów w wieku 4-17 lat.[30] W literaturze znajdują się jedynie pojedyncze doniesienia dotyczące zastosowania tego leku u dzieci z łuszczycą.[31]

Ustekinumab (ludzkie przeciwciało monoklonalne anty-IL-12/23) wskazany jest w leczeniu umiarkowanych do ciężkich postaci łuszczycy plackowatej u dzieci i młodzieży po 12. r.ż., u których dotychczasowe formy terapii nie były wystarczająco skuteczne lub występuje nietolerancja leczenia systemowego lub fototerapii. Dawkowanie zależne jest od masy ciała, w przypadku dzieci i młodzieży o wadze 60-100 kg początkowo podaje się 45 mg sc., dawkę należy powtórzyć po czterech tygodniach, a następnie podawać co 12 tygodni. U dzieci i młodzieży < 60 kg m.c. należy stosować dawkę 0,75 mg/kg m.c. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku oceniano w badaniu fazy III u 110 pacjentów w wieku 12-17 lat przez 60 tygodni.[32] Wyniki badania opublikowano w 2015 roku. Stwierdzono, że działania niepożądane terapii były podobne do tych, jakie obserwowano we wcześniejszych badaniach u osób dorosłych z łuszczycą plackowatą leczonych ustekinumabem, i polegały głównie na:

• zakażeniach górnych dróg oddechowych,
• zapaleniu jamy nosowo-gardłowej,
• bólach głowy.

Ponadto wykazano, że lek wpływa na ustępowanie zmian skórnych i poprawia jakość życia związaną ze stanem zdrowia w tej grupie wiekowej.

Zaleca się, aby u dzieci przed rozpoczęciem terapii biologicznej w miarę możliwości przeprowadzono wszystkie szczepienia zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień. Stosując leczenie biologiczne, nie należy podawać „żywych” szczepionek ze względu na ryzyko wystąpienia uogólnionego zakażenia bakteriami występującymi w szczepionce. Jeżeli istnieją bezwzględne wskazania do wykonania takiego szczepienia, terapię biologiczną należy przerwać trzy-sześć miesięcy przed planowanym szczepieniem i ewentualnie wznowić po trzech-czterech tygodniach od daty zakończenia szczepienia.[29]