Łysienie androgenowe (AGA – androgenic alopecia) to przewlekła choroba mieszków włosowych okolicy czołowo-ciemieniowej polegająca na ich postępującej miniaturyzacji i stopniowej utracie przez nie zdolności do wytwarzania włosów. Jest najczęściej diagnozowanym typem łysienia u obu płci. Ma charakter postępujący, a obraz kliniczny różni się u kobiet i mężczyzn.

Choroba może pojawić się w każdym wieku, również przed okresem dojrzewania; z wiekiem zachorowalność wzrasta¹. Łysienie androgenowe dotyczy 80% mężczyzn ok. 70 r.ż. i 40% kobiet². Ze względu na aspekt estetyczny jest powodem stresu i stanów depresyjnych, prowadzi także do wyraźnego obniżenia jakości życia.

Patogeneza

Udowodniono, że patogeneza łysienia androgenowego jest wieloczynnikowa. Niewątpliwe znaczenie w rozwoju choroby mają: predyspozycja genetyczna, wpływ androgenów na mieszki włosowe oraz mikrozapalenie okołomieszkowe. Dodatkowo u osób predysponowanych genetycznie czynniki środowiskowe (ekspozycja na UV, zanieczyszczenie środowiska, narażenie na chemiczne czynniki drażniące, zaburzenia mikrobiomu skóry owłosionej) i styl życia (np. nikotynizm) stymulują produkcję wolnych rodników i mogą mieć dodatkowy wpływ na nasilenie choroby³.

Su i wsp. oceniali wpływ czynników środowiskowych i stylu życia na łysienie androgenowe u kobiet. Autorzy potwierdzili statystycznie znamienną zależność między ryzykiem jego rozwoju i wskaźnikiem masy ciała, wysokim indeksem glikemicznym, wczesnym początkiem okresu dojrzewania, liczbą porodów (<3), antykoncepcją doustną stosowaną przez ponad rok oraz ekspozycją na UV powyżej 16 godz. tygodniowo⁴.

Predyspozycja genetyczna

Bez wątpienia predyspozycja rodzinna oraz różnice rasowe odgrywają istotną rolę w zachorowalności na łysienie androgenowe. Cranwell i Sinclair potwierdzili wpływ predyspozycji genetycznej na rozwój choroby u 80% bliźniąt jednojajowych⁵. Analiza występowania AGA u mężczyzn potwierdza zwiększone ryzyko zachorowania w przypadkach, w których ojciec cierpiał na to schorzenie, w porównaniu z rodzinami, w których AGA u ojca nie występowało. Opisano również zależność w postaci wzrostu ryzyka zachorowania w przypadku pozytywnego wywiadu rodzinnego ze strony matki, a także dziadka. Zmienność ekspresji genów u poszczególnych osób wyjaśnia, dlaczego niektórzy cierpią na przedwczesne wypadanie włosów, podczas gdy u innych pojawia się ono w 7 dekadzie życia. Chorobę opisano u dzieci przed okresem dojrzewania. W przedstawionych przypadkach rola dziedziczenia jest bezsporna⁶. Łysienie androgenowe zdecydowanie częściej występuje u rasy kaukaskiej⁵. Dziedziczenie jest poligenowe. U mężczyzn ryzyko zachorowania wiąże się m.in. z polimorfizmem genu dla receptora androgenowego i receptora ektodysplazyny A2 (locus AR/EDAR2R w Xq11-q12). U kobiet postuluje się predyspozycję genetyczną związaną z obecnością zmian sekwencji w genie receptora androgenowego i genie receptora estrogenowego 2. Nie jest jasny związek między FAGA (female AGA) i genem aromatazy (CYP19A1).

Rola androgenów

Rola hormonów androgenowych w patogenezie AGA jest bezsporna, natomiast u kobiet nie do końca zdefiniowana. Tylko 1/3 kobiet z FAGA ma potwierdzony hiperandrogenizm. Łysienie androgenowe powstaje jako odpowiedź mieszka włosowego na prawidłowe stężenia androgenów u osób z predyspozycją genetyczną. Enzym 5α-reduktaza katalizuje reakcję konwersji testosteronu w 10-krotnie aktywniejszy metabolit – dihydrotestosteron (DHT). Wykazuje on 5-krotnie większe powinowactwo do receptora androgenowego, tworząc kompleks receptor–ligand. Kompleks ten jest następnie transportowany do jądra komórkowego, gdzie działa jako czynnik transkrypcyjny, regulując ekspresję genów. Pod wpływem androgenów dochodzi do produkcji TGF-β, IL-1α, TNF-α przez brodawkę włosa, co prowadzi do skrócenia fazy anagenu¹. Skrócenie fazy anagenu i stopniowe przemieszczanie się mieszka włosowego z warstwy siateczkowatej skóry do warstwy brodawkowatej w kolejnych cyklach włosowych z towarzyszącą miniaturyzacją mieszka włosowego skutkuje powstawaniem coraz krótszych i cieńszych łodyg włosowych¹.

Kolejnym powodem zmniejszania się gęstości włosów u osób cierpiących na łysienie androgenowe jest wydłużanie fazy kenogenu przebiegające równolegle z procesem miniaturyzacji mieszka włosowego¹. Kenogen jest fazą cyklu włosowego występującą pomiędzy zakończeniem telogenu i rozpoczęciem anagenu. Zwykle trwa od 3 miesięcy do roku. U pacjentów z łysieniem androgenowym kenogen może trwać zdecydowanie dłużej¹. Pozostaje to w zgodzie z obserwacją kliniczną, że ewidentna poprawa gęstości włosów na skórze głowy jest obserwowana po roku od wdrożenia terapii i stanowi pochodną nie tylko częściowego odwrócenia miniaturyzacji mieszków włosowych, ale przede wszystkim normalizacji czasu trwania kenogenu.

Mikrozapalenie

Dysregulacja ekspresji cytokin zapalnych oraz przewlekłe okołomieszkowe zapalenie skóry głowy (powolnie postępujące i klinicznie asymptomatyczne) mogą być czynnikami zaostrzającymi łysienie androgenowe i sprzyjać wypadaniu włosów⁷. W badaniu histopatologicznym w biopsjach owłosionej skóry głowy potwierdzono obecność limfocytarnego nacieku zapalnego wokół lejka zminiaturyzowanych mieszków włosowych u 76% badanych oraz okołomieszkowego zwłóknienia w porównaniu z 30% zdrowych kontroli⁷. Zapalenie okołomieszkowe może być spowodowane działaniem czynników środowiskowych⁸. Cranwell i Sinclair obserwowali w biopsjach owłosionej skóry głowy chorych z łysieniem androgenowym utratę przyczepu mięśnia przywłośnego w miniaturyzujących się mieszkach włosowych. Ten objaw warunkuje brak odwracalności procesu miniaturyzacji⁵. U mężczyzn z AGA w okolicach androgenozależnych oraz na modelach mysich zaobserwowano podwyższone stężenia prostaglandyny D2 (PGD2) działającej hamująco na wzrost włosów⁸.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny łysienia androgenowego różni się w zależności od płci. U mężczyzn w zaawansowanych przypadkach obserwuje się całkowitą utratę włosów w okolicy czołowo-ciemieniowej z zaoszczędzeniem okolicy potylicznej (androgenoniezależnej). U kobiet dochodzi do miniaturyzacji i przerzedzenia włosów na całej głowie, z największym nasileniem w okolicy czołowo-ciemieniowej i względnym zaoszczędzeniem okolicy potylicznej. Wynika to z bardziej rozproszonej na całej owłosionej skórze głowy aktywności 5α-reduktazy typu II – enzymu odpowiedzialnego za konwersję testosteronu do DHT. Miniaturyzacja mieszków jest konsekwencją zmian w cyklu włosowym – skrócenie fazy anagenu ogranicza wzrost włosów na długość i prowadzi do konwersji do włosów meszkowych. Stopień nasilenia łysienia u mężczyzn jest klasyfikowany wg klinicznej skali Hamiltona-Norwooda, u kobiet wg skali Ludwiga lub Olsen^9-11.

Diagnostyka

Diagnostyka łysienia opiera się na:

• wywiadzie (początek choroby, przebieg i nasilenie wypadania włosów, wywiad rodzinny w kierunku łysienia androgenowego, zaburzenia hormonalne u kobiet, choroby współistniejące)
• badaniu przedmiotowym – ocena wzoru łysienia (lokalizacja, wzór – ogniskowe, rozlane)
• badaniach laboratoryjnych w celu wykluczenia patologii mogących stymulować wypadanie włosów (morfologia, stężenie żelaza i ferrytyny, tyreotropiny, wolnej tyroksyny, przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej i tyreoglobulinie, kortyzolu, prolaktyny, estradiolu, 17-OH progesteronu, testosteronu, siarczanu dehydroepiandrosteronu, androstendionu); rzadko diagnostyka jest poszerzana o badanie przeciwciał przeciwjądrowych, serologiczne w kierunku kiły lub mykologiczne.

Podstawowym badaniem diagnostycznym i monitorującym leczenie jest trichoskopia, której wykonanie zaleca się u wszystkich chorych. W badaniu trichoskopowym z 3 okolic (czołowo-ciemieniowej, skroniowej i potylicznej) ocenia się całkowitą liczbę łodyg, obecność włosów meszkowych, żółtych czopów rogowych/pustych ujść mieszków włosowych, przebarwień okołomieszkowych, odsetek włosów cienkich, pośrednich i grubych, odsetek pojedynczych, podwójnych i potrójnych jednostek włosowo-łojowych oraz tendencję do niejednorodności grubości łodyg.

Trichoskopowe kryteria rozpoznania łysienia androgenowego u kobiet zostały opublikowane w 2008 r. przez Rakowską i wsp. Pozwalają na rozpoznanie łysienia androgenowego u kobiet w przypadkach, gdy zostaną spełnione 2 kryteria duże lub 1 kryterium duże i 2 małe: