Badanie histopatologiczne

W badaniu histopatologicznym widoczne są: nieregularne wydłużenie sopli naskórkowych lub przerost naskórka wraz z naskórkową częścią przydatków, ortohiperkeratoza z ogniskową parakeratozą. Obecny może być również przerost warstwy ziarnistej. W naskórku występują nadżerki w kształcie litery V lub martwica sięgająca do warstwy ziarnistej naskórka. W całym naskórku występują pojedyncze nekrotyczne keratynocyty. W skórze właściwej charakterystyczne jest pogrubienie włókien kolagenowych. Stwierdza się zwiększoną ilość fibroblastów i naczyń włosowatych, włóknienie warstwy brodawkowatej i niekiedy siateczkowatej oraz gęsty powierzchowny naciek śródmiąższowy i okołonaczyniowy złożony z limfocytów, makrofagów, neutrofili i eozynofili. W warstwie brodawkowatej włókna kolagenowe są ułożone pionowo^2,3,15. Najważniejsza wydaje się jednak zmieniona struktura włókien nerwowych. Już w 1943 r. Pautrier zaobserwował rozrost nerwów skórnych (tzw. nerwiaki Pautriera – Pautrier's neuroma). Ponadto występuje pogrubienie włókien nerwowych i komórek Schwanna. W przeciwieństwie do zmian w skórze właściwej, w naskórku obserwuje się zmniejszenie gęstości włókien nerwów czuciowych^2,3,12.

Badania laboratoryjne

W przypadku stwierdzenia cech świerzbiączki guzkowej należy rozpocząć diagnostykę chorób, które mogą wywołać świąd i drapanie. Wskazane jest wykonanie badań pomocnych w diagnozowaniu chorób współistniejących. Należą do nich oznaczenia wymienione w tabeli 3⁸.

Tabela 3. Badania laboratoryjne wskazane w przypadku świerzbiączki guzkowej⁸

Badania radiologiczne

Tego typu badania służą wykluczeniu stanów neuropatycznych, chorób ogólnoustrojowych i nowotworów złośliwych. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jest przydatne w celu wykluczenia chłoniaka i nowotworów złośliwych. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej może być pomocne w diagnostyce chorób wątroby lub nerek. W przypadku zlokalizowanej świerzbiączki guzkowej przydatne bywają tomografia lub rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego⁸.

Konsultacja psychologiczna/psychiatryczna

U chorych na świerzbiączkę guzkową często występują zaburzenia psychiczne, depresja, stany lękowe, dlatego pacjenci wymagają dodatkowej konsultacji i leczenia specjalistycznego. Ocena psychiatryczna jest także pomocna, aby wykluczyć samouszkodzenia⁸.

Leczenie

Główne cele terapii świerzbiączki guzkowej to zmniejszenie świądu, przerwanie cyklu swędzenia i drapania, a tym samym umożliwienie gojenia się wykwitów oraz poprawa jakości życia. Leczenie świerzbiączki guzkowej stanowi duże wyzwanie. Dane z randomizowanych kontrolowanych badań są ograniczone i obecnie nie ma zatwierdzonych terapii specyficznych dla tej choroby. Leczenie powinno być zindywidualizowane i opierać się na ocenie wieku pacjenta, choroby podstawowej, chorób współistniejących, nasilenia świerzbiączki guzkowej, pogorszenia jakości życia i spodziewanych skutków ubocznych^2,8,21. W każdej postaci choroby zaleca są codzienne stosowanie emolientów, które zmniejszają suchość skóry. W zależności od nasilenia zmian zastosowanie mają leki miejscowe, fototerapia, leki przeciwhistaminowe, gabapentynoidy, leki przeciwdepresyjne, antagoniści opioidowi i leki immunosupresyjne. Można również rozważyć łączenie wymienionych terapii^2,8.

Leczenie miejscowe

Leki miejscowe są powszechnie stosowane jako leczenie I rzutu świerzbiączki guzkowej^2,3,21,22. Zastosowanie znajdują miejscowe glikokortykosteroidy, miejscowe inhibitory kalcyneuryny, kapsaicyna i miejscowe analogi witaminy D. Glikokortykosteroidy wywierają działanie immunomodulujące na limfocyty T i w związku z tym wpływają na neuropeptydy takie jak substancja P czy CGRP. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny oraz kapsaicyna najprawdopodobniej działają na przekaźnictwo nerwowe świądu, oddziałując na receptor waniloidowy typu 1. Analogi witaminy D mogą wpływać na odczuwanie świądu poprzez hamowanie ekspresji czynnika martwicy nowotworu (TNF – tumor necrosis factor) lub zmianę rozmieszczenia komórek Langerhansa²².

Skuteczność stosowania miejscowych glikokortykosteroidów zależy od stopnia hiperkeratozy w obrębie wykwitów. Przy grubej warstwie rogowej przenikanie glikokortykosteroidów jest znacznie ograniczone, co może być przyczyną niezadowalającego efektu terapeutycznego. Wykorzystuje się różne metody, aby wzmocnić przenikanie substancji aktywnych, takie jak okluzja, plastry z mikroigłami, laser. Betametazon (0,1% krem) stosowany w okluzji znacząco redukował świąd i powodował spłaszczenie guzków w porównaniu ze stosowanym emolientem²³. Shin i wsp. stosowali na wykwity w świerzbiączce guzkowej mometazon 2 × dziennie przez 4 tygodnie, przy czym na wykwitach po prawej stronie ciała po aplikacji glikokortykosteroidu umieszczali dodatkowo raz w tygodniu na 12 godz. plaster z mikroigłami. Zaobserwowali większą poprawę kliniczną oraz redukcję świądu w przypadku wykwitów leczonych terapią skojarzoną²⁴. Nakashima i wsp. opisali dobry efekt terapeutyczny u 2 pacjentów leczonych laserem ekscymerowym 308 nm 2 × w miesiącu w połączeniu z miejscowym stosowaniem silnych glikokortykosteroidów²⁵. Bezpośrednie wstrzyknięcia acetonidu triamcynolonu do guzków również powodowały poprawę kliniczną².

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny stanowią stosunkowo długoterminową opcję terapeutyczną. Leczenie pimekrolimusem (1% krem) prowadzi do podobnej redukcji świądu oraz poprawy wykwitów jak stosowanie miejscowo hydrokortyzonu (1% krem). W codziennej praktyce miejscowe inhibitory kalcyneuryny stosuje się w przypadku niepowodzenia terapii glikokortykosteroidami lub przeciwwskazań do ich zastosowania².

Analogi witaminy D również są skuteczne w terapii świerzbiączki guzkowej. Wykazano większą skuteczność po zastosowaniu kalcypotriolu (0,05 mg/g maść) przez 2 tygodnie niż walerianianu betametazonu (0,1% maść) przez 4 tygodnie²¹.

Aplikowana miejscowo kapsaicyna (0,025-0,3%) hamowała świąd w zlokalizowanych, neuropatycznych postaciach świerzbiączki guzkowej i poprawiała stan skóry. Jednak jej stosowanie jest ograniczone raczej do postaci zlokalizowanych, z uwagi na konieczność częstego powtarzania (4-6 × na dobę).

Fototerapia UV

Fototerapia UV jest dobrą opcją terapeutyczną w przypadku niepowodzenia leczenia miejscowego, zwłaszcza u osób starszych, obciążonych licznymi chorobami i przyjmujących wiele leków. Zastosowanie znajdują takie metody, jak naświetlania PUVA, UVA i UVB oraz naświetlania wąskopasmowym UVB (UVB 311 nm). Działanie przeciwświądowe UVB polega na wpływie na limfocyty T regulatorowe (Treg – T-regulatory cells) oraz hamowaniu degranulacji komórek tucznych. PUVA powoduje zmniejszenie wytwarzania cytokin przez limfocyty Th2, redukcję liczby komórek dendrytycznych w naskórku oraz zmniejszenie ekspresji CGRP²². Przyspieszony proces gojenia zaobserwowano po skojarzonym leczeniu laserem ekscymerowym 308 nm i PUVA. Pacjenci wymagali średnio o 5 naświetlań PUVA mniej, a dawka kumulacyjna została zredukowana z 24 do 17 J⁄cm^{2 26}.