dr n. med. Anna Michalak-Stoma

dr n. med. Katarzyna Małkińska

Świerzbiączka guzkowa jest podtypem świerzbiączki przewlekłej (CPG – chronic prurigo), jednostki chorobowej zdefiniowanej w 2017 r. przez Task Force Pruritus Group – grupę ekspertów zajmujących się świądem, reprezentujących Europejską Akademię Dermatologii i Wenerologii (EADV – European Academy of Dermatology and Venereology). Podjęli się oni ujednolicenia nazewnictwa chorób określanych jako świerzbiączka¹.

CPG obejmuje różne podtypy świerzbiączki:

• grudkową (papular)
• guzkową (nodular)
• o charakterze blaszek (plaque)
• o charakterze wykwitów z zagłębieniem w części centralnej (umbilicated).

Eksperci ustalili także kryteria diagnostyczne niezbędne do rozpoznania CPG:

• przewlekły świąd utrzymujący się przez co najmniej 6 tygodni
• wywiad i/lub objawy przewlekłego drapania (np. przeczosy, blizny)
• obecność zlokalizowanych lub rozsianych licznych wykwitów związanych ze świądem, o charakterze grudek, guzków i/lub blaszek z nadżerkami, łuską i/lub strupami, często o białawym lub różowym zabarwieniu w części centralnej, z hiperpigmentacją na obwodzie¹.

W artykule dokonano przeglądu aktualnej wiedzy dotyczącej epidemiologii, patogenezy, diagnostyki i leczenia świerzbiączki guzkowej.

Epidemiologia

Brakuje dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących świerzbiączki guzkowej. Stwierdza się ją we wszystkich grupach wiekowych, jednak najczęściej dotyczy osób w wieku podeszłym. Nieznacznie częściej występuje u kobiet^2-4. W jednoośrodkowym badaniu przeprowadzonym przez Boozalis i wsp. wykazano, że świerzbiączka guzkowa 3,4 razy częściej występuje u Afroamerykanów niż u przedstawicieli innych ras. Schorzenie zdecydowanie częściej występowało u osób obciążonych różnymi chorobami ogólnoustrojowymi, sercowo-naczyniowymi i psychicznymi, w tym przewlekłą niewydolnością nerek, przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, wrodzonymi wadami serca, atopowym zapaleniem skóry, depresją, a także zakażonych ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV – human immunodeficiency virus)⁵.

Patogeneza

Patogeneza świerzbiączki guzkowej dotychczas nie została w pełni poznana. Wskazuje się jednak, że podłoże świerzbiączki przewlekłej, której podtypem jest odmiana guzkowa, może być ogólnoustrojowe, dermatologiczne, neurologiczne, psychiatryczne/psychosomatyczne, złożone lub nieokreślone². W tabeli 1, na podstawie danych z piśmiennictwa, przedstawiono choroby, którym może towarzyszyć świerzbiączka guzkowa^2-8. Wymienione schorzenia, mimo że są istotne klinicznie, nie wyjaśniają przyczyny jej występowania. Wydaje się, że przewlekły świąd wywołuje neuronalną sensytyzację dróg nerwowych odpowiedzialnych za odczucie świądu, w wyniku powtarzającego się cyklu swędzenia i drapania^2,8.

Tabela 1. Choroby współistniejące ze świerzbiączką guzkową^2-8

Świąd jest przewodzony wyspecjalizowanym podtypem włókien C w skórze do rogu tylnego rdzenia kręgowego, a następnie szlakiem rdzeniowo-wzgórzowym do wzgórza i kory somatosensorycznej. Mediatory świądu oddziałują na receptory zlokalizowane na neuronach rogu tylnego rdzenia kręgowego, aktywując szlak fosfolipaza C (PLC – phospholipase C)/kinaza białkowa C (PKC – protein kinase C)/receptor waniloidowy 1 (TRPV1 – transient receptor potential channel vanilloid 1)/receptor ankirynowy 1 (TRPA1 – transient receptor potential channel ankyrin transmembrane protein 1). TRPV1 i TRPA1 mają związek z przewlekłym świądem. Ich fosforylacja powoduje otwarcie kanałów jonowych, przejście wapnia do cytoplazmy i przekazanie sygnału do mózgu⁹. Świąd rozpoznany w mózgu powoduje odpowiedź pobudzającą neurony ruchowe do wywołania drapania.

Uważa się, że świąd i drapanie są spowodowane zaburzeniami neuroimmunologicznymi. U pacjentów ze świerzbiączką guzkową na podstawie wielu badań z oznaczeniem neuropeptydów: substancji P (SP – substance P), peptydu zależnego od genu kalcytoniny (CGRP – calcitonin gene-related peptide), czynnika wzrostu nerwów (NGF – nerve growth factor) oraz receptorów czynnika wzrostu nerwów dla kinazy A związanej z tropomiozyną (TrkA – tropomyo­sin-related kinase A) i dla neurotrofiny p75 (TrkA p75NGF) w miejscach wykwitów stwierdzono pogrubienie i zwiększenie liczby nerwów skórnych. Obserwowano również zmniejszenie gęstości włókien nerwowych w naskórku, zarówno w skórze z wykwitami, jak i niezmienionej. Te zjawiska mogą być związane z ciągłym generowaniem świądu u chorych na świerzbiączkę^6,10,11.

Bobko i wsp. wykazali, że gęstość włókien nerwowych w naskórku jest najmniejsza w skórze z wykwitami i w otoczeniu wykwitów, a największa w skórze bez wykwitów oraz wygojonej, co może świadczyć o tym, że w procesie gojenia dochodzi do normalizacji liczby włókien¹². Dodatkowo wykazano zwiększoną ekspresję neuropeptydów takich jak SP i CGRP^11,13,14. Substancja P jest wytwarzana i wydzielana przez włókna nerwowe. Po związaniu z receptorem dla neurokininy 1 (NK1 – neurokinin-1) w skórze SP powoduje neurogenne zapalenie, przejściowe rozszerzenie naczyń, degranulację komórek tucznych, pobudzenie ekspresji leu­kotrienu B₄ oraz NGF. CGRP również wywołuje neurogenne zapalenie poprzez pobudzenie i regulację komórek zapalnych, w tym eozynofili i komórek tucznych¹⁴. Degranulacja zwiększonej liczby komórek tucznych prowadzi do uwolnienia mediatorów takich jak histamina, która ma znaczenie nie tylko w indukcji świądu, lecz także w zwiększeniu proliferacji fibroblastów i wytwarzaniu kolagenu¹⁵.

Obserwowano zwiększenie ekspresji neurotrofiny – NGF oraz jej receptorów dla TrkA i p75 we włóknach nerwowych. NGF poprzez pobudzenie wzrostu nerwów skórnych oraz proliferacji i różnicowania keratynocytów prowadzi do hiperplazji nerwów i naskórka obserwowanych w świerzbiączce guzkowej¹¹. Zhong i wsp. wykazali nieprawidłową ekspresję NGF, interleukiny 31 (IL-31), grasiczej stromalnej limfopoetyny (TSLP – thymic stromal lymphopoietin) i endoteliny w naskórku wykwitów w świerzbiączce guzkowej. Stwierdzono również zaburzoną równowagę receptorów dla NGF – zwiększoną ekspresję receptora dla TrkA i zmniejszoną ekspresję receptora dla p75¹⁶.