W przypadku niepowodzenia terapii wąsko- lub szerokopasmowym UVB stosowano również zmodyfikowany schemat Goeckermana. Leczenie obejmowało codzienną wielostopniową szerokopasmową terapię UVB, a następnie aplikowanie smoły węglowej i miejscowych glikokortykosteroidów pod okluzję²⁷. Potencjalne rakotwórcze działanie smoły jest jednak przedmiotem dyskusji, dlatego ten schemat leczenia należy stosować ostrożnie i tylko u wybranych pacjentów^2,21,22.

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe znajdują miejsce w terapii świerzbiączki guzkowej z uwagi na zwiększoną liczbę mastocytów w guzkach świerzbiączkowych. Istnieją pojedyncze doniesienia świadczące o ich skuteczności, jednak brakuje systematycznych analiz i badań randomizowanych. Obserwowano skuteczność łączenia wysokich dawek leków przeciwhistaminowych nowej generacji (stosowanych 4 × na dobę) z lekami przeciwhistaminowymi I generacji podawanymi na noc^2,21.

Połączenie leków antyhistaminowych (240 mg feksofenadyny) z antagonistami leukotrienów (10 mg montelukastu) 2 × dziennie przez 4 tygodnie przyniosło poprawę kliniczną u 73,3% pacjentów, 1 pacjent uzyskał pełną remisję. Zastosowanie takiej terapii wynikało z tego, że montelukast jest słabym antagonistą receptora dla leukotrienu B₄, silnego mediatora świądu²⁸. Większość ekspertów uważa, że leki przeciwhistaminowe nie są wystarczająco skuteczne w świerzbiączce guzkowej^2,21.

Leki przeciwpadaczkowe stabilizujące nastrój (leki normotymiczne)

Leki przeciwpadaczkowe o działaniu stabilizującym nastrój mogą mieć korzystny efekt terapeutyczny w chorobach przebiegających z nasilonym przewlekłym świądem skóry. Dokładny mechanizm ich działania w tych przypadkach nie jest do końca poznany, bierze się pod uwagę blokadę kanałów wapniowych, hamowanie syntezy glutaminianu lub wzmocnienie mechanizmów hamujących kwas γ-aminomasłowy (GABA – gamma-aminobutyric acid), wskutek czego dochodzące sygnały są zatrzymywane na błonie presynaptycznej. Dołączenie do leczenia świerzbiączki guzkowej leków przeciwpadaczkowych (takich jak gabapentyna lub pregabalina) można rozważać w przypadku niepowodzenia innych terapii^2,22,29. Wykazano, że gabapentyna stosowana początkowo w dawce 300 mg na dobę, ze stopniowym zwiększaniem dawki do 900 mg na dobę przez 4-10 miesięcy znacząco zmniejszała świąd u pacjentów ze świerzbiączką guzkową. Trzy miesiące po zakończeniu leczenia gabapentyną pacjenci zgłaszali mniejszy świąd niż przed terapią oraz brak nawrotu wykwitów skórnych²⁹. Także leczenie pregabaliną w dawce 75 mg na dobę przyniosło pełną odpowiedź kliniczną w ciągu 3 miesięcy u 76% pacjentów ze świerzbiączką guzkową, u których wcześniejsze leczenie było mało skuteczne, a u 20% obserwowano niewielką poprawę³⁰. Zastosowana dawka, niższa niż standardowo wykorzystywana w leczeniu padaczki, bólów neuropatycznych, fibromialgii czy zaburzeń lękowych – 150-300 mg na do­bę, była dobrze tolerowana przez większość pacjentów. U 20% chorych występowały bóle głowy i sedacja. Przepisując leki z tej grupy, należy pamiętać o ich działaniach niepożądanych, a także o dostosowaniu dawki u osób w wieku podeszłym i pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

Antagoniści receptora μ-opioidowego

Dożylny nalokson i doustny naltrekson są skuteczne w leczeniu omawianej choroby. Wykazano istotne zmniejszenie świądu w przypadku cholestatycznej świerzbiączki guzkowej. Pomimo skuteczności należy wziąć pod uwagę działania niepożądane, takie jak zawroty głowy i wymioty, mogące wystąpić w pierwszych dniach leczenia^2,21.

Leki przeciwdepresyjne

Paroksetyna, amitryptylina i mirtazepam to leki przeciwdepresyjne wykazujące pozytywny efekt u pacjentów z ciężką świerzbiączką guzkową. Mechanizm działania w modulowaniu świądu nie jest do końca poznany. Opisywano skuteczność amitryptyliny stosowanej w dawkach 10-60 mg przez 6 tygodni, a także paroksetyny (w dawkach 10-60 mg) i fluwoksaminy (w dawkach 25-150 mg). Działania niepożądane dotyczyły ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego^2,22.

Leki immunosupresyjne

Cyklosporyna

W leczeniu ciężkiej, opornej na leczenie miejscowe i fototerapię świerzbiączki guzkowej opisywano skuteczność cyklosporyny. Jest ona inhibitorem kalcyneuryny, który hamuje humoralne i komórkowe reakcje immunologiczne, modyfikuje przewlekłe procesy zapalne, zmniejsza wytwarzanie i wydzielanie cytokin (m.in. IL-2). Nieselektywnie hamuje proliferację limfocytów T oraz migrację eozynofilów do skóry, co może mieć wpływ na redukcję świądu. Cyklosporynę stosowano doustnie, w dawce 3-5 mg/kg na dobę. Średni czas do uzyskania poprawy klinicznej wynosił ok. 3 tygodni. Pacjenci zgłaszali redukcję świądu, gojenie się zmian i wysiew tylko nielicznych nowych wykwitów. U większości chorych uzyskano całkowitą remisję. Działania uboczne występowały u połowy pacjentów i obejmowały bóle, zawroty głowy, nadciśnienie, niestrawność/nudności, hipercholesterolemię, zaburzenia widzenia, przerost dziąseł, wzrost stężenia kreatyniny, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie mieszków włosowych^31,32. Wiznia i wsp. zalecają stosowanie cyklosporyny jako I linię leczenia ciężkiej świerzbiączki guzkowej, a po 3-6 miesiącach przejście na terapię miejscową lub fototerapię³¹. Leczenie cyklosporyną nie jest zalecane u osób z nieprawidłową funkcją nerek. Pacjenci w trakcie terapii wymagają regularnego pomiaru ciśnienia tętniczego oraz kontrolowania parametrów nerkowych.

Metotreksat

Opisano również skuteczność metotreksatu podawanego podskórnie. Jest on analogiem kwasu foliowego i może wywierać efekt przeciwzapalny, wpływając na metabolizm adenozyny. Po leczeniu metotreksatem stwierdzono zmniejszone stężenie adenozyny w tkankach, a tym samym zmniejszenie stężenia cytokin, takich jak IL-6, IL-12, TNF i IFN-γ. Lek upośledza również chemotaksję neutrofilów³³. Pacjenci ze świerzbiączką guzkową przyjmowali metotreksat podskórnie w dawce 5-25 mg na tydzień przez minimum 6 miesięcy. Poprawę kliniczną – zmniejszenie wielkości wykwitów i redukcję świądu – obserwowano u większości z nich po mniej więcej 3 miesiącach leczenia. Działania niepożądane obejmowały zmęczenie, nudności i transaminazemię^33,34.

Talidomid

Ze względu na słaby profil bezpieczeństwa oraz teratogenność talidomid ma ograniczone zastosowanie, pomimo skuteczności w działaniu przeciwświądowym i leczeniu objawów świerzbiączki guzkowej. Działanie przeciwświądowe talidomidu może być wynikiem jego ośrodkowego działania depresyjnego, przeciwzapalnego, immuno- i neuromodulującego. Talidomid może redukować świąd poprzez zmniejszenie odczuwania bodźców, obniżenie stosunku limfocytów CD4:CD8, zahamowanie wytwarzania TNF i czynnika jądrowego κB (NF-κB) oraz modulację obwodowych nerwów czuciowych. Może również wpływać na włókna C oraz receptor waniloidowy^35,36. We wszystkich badaniach pacjenci, którzy nie uzyskali poprawy klinicznej po terapii lekami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidami, doświadczyli ponad 50% redukcji świądu oraz ustąpienia wykwitów w trakcie leczenia talidomidem. Poprawę kliniczną obserwowano zarówno bardzo szybko, bo już po pierwszym dniu leczenia, jak i dość późno, bo dopiero po 64 dniach, średnio po 17,75 dnia. Leczenie talidomidem trwało od 2 dni do 5 lat. U 17% pacjentów zostało przerwane czasowo lub na stałe ze względu na występujące działania niepożądane; 63% osób doświadczyło neuropatii obwodowej. Działania niepożądane obejmowały poza tym sedację, zawroty głowy, osutkę skórną, depresję i nudności. Leczenie talidomidem niesie również ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej³⁵.

Lenalidomid

Analog talidomidu, lenalidomid, został wprowadzony z nadzieją na osiągnięcie podobnej skuteczności klinicznej przy lepszym profilu bezpieczeństwa. Wykazuje on 2000 razy silniejsze działanie immunomodulujące niż talidomid³⁷. Opisano 3 przypadki leczenia świerzbiączki guzkowej lenalidomidem w dawce 5-10 mg na dobę z dobrą odpowiedzią kliniczną, ze zmniejszeniem nasilenia świądu o połowę. Byli to pacjenci, którzy wcześniej doświadczyli neuropatii w trakcie leczenia talidomidem lub leczenie talidomidem było nieskuteczne.

Obserwowane działania niepożądane podczas terapii lenalidomidem ze wskazań dermatologicznych i hematologicznych obejmowały: zahamowanie czynności szpiku kostnego z neutropenią, trombocytopenię, zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe i zespół Stevensa-Johnsona^22,37. Tylko u 1,4% pacjentów stwierdzono neuropatię. W celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowo-zatorowego w trakcie terapii stosowano kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg na dobę³⁷.