Leczenie

Glikokortykosteroidy miejscowe

Pierwszą linią leczenia liszaja płaskiego zlokalizowanego w obrębie skóry gładkiej jest stosowanie glikokortykosteroidów miejscowych o dużej sile działania, takich jak propionian klobetazolu lub dipropionian betametazonu. Cechują się one stosunkowo wysokim profilem bezpieczeństwa, jednak ich długotrwałe stosowanie lub aplikacja pod okluzją (potęgująca siłę działania) niesie ryzyko absorpcji leku oraz wystąpienia miejscowych działań niepożądanych, którymi są m.in. atrofia skóry, rozstępy, hipopigmentacja lub teleangiektazje. W przypadku zmian przerosłych korzystne może być zastosowanie acetonidu triamcynolonu w formie iniekcji doogniskowych⁴.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny

Alternatywą dla glikokortykosteroidów miejscowych są miejscowe inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus). Ich skuteczność w redukcji nasilenia zmian została wykazana w szczególności w odniesieniu do liszaja płaskiego błon śluzowych jamy ustnej¹⁶. W podwójnie zaślepionym badaniu z randomizacją przeprowadzonym wśród pacjentów z liszajem płaskim błon śluzowych jamy ustnej na Sri Lance wykazano podobną skuteczność takrolimusu 0,1% w kremie i propionianu klobetazolu 0,05% w kremie¹⁷. Siła dowodów wskazujących na ich skuteczność w leczeniu liszaja płaskiego skóry gładkiej jest jednak słaba i opiera się głównie na opisach przypadków. Istnieją dowody wskazujące na przydatność tych leków w terapii liszaja płaskiego paznokci¹⁸. Mechanizm działania miejscowych inhibitorów kalcyneuryny polega na blokowaniu transkrypcji i produkcji prozapalnych cytokin poprzez łączenie z cytoplazmatycznymi receptorami zlokalizowanymi w obrębie limfocytów T¹⁶. Absorpcja systemowa miejscowych inhibitorów kalcyneuryny jest minimalna i nie wykazują one istotnych klinicznie działań niepożądanych (głównym zgłaszanym działaniem niepożądanym jest przejściowe uczucie pieczenia po miejscowym nałożeniu leku)¹⁶.

Glikokortykosteroidy doustne

Doustne podawanie glikokortykosteroidów jest wskazane w ramach drugiej linii leczenia u pacjentów, u których stosowanie miejscowe jest nieskuteczne lub zmiany są bardzo nasilone i rozległe. Należy podkreślić, że przyjmowanie glikokortykosteroidów doustnych wiąże się z istotnie większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. U części pacjentów z nasilonymi dolegliwościami łączy się terapię miejscową i systemową, co umożliwia uzyskanie szybszej remisji. Dawkowanie jest zależne od rozległości zmian, nasilenia dolegliwości oraz masy ciała pacjenta. Z reguły stosuje się prednizon w dawce 0,5-1 mg/kg mc. lub jego ekwiwalent przez 3-6 tygodni, z następczą redukcją dawki przez 4-6 tygodni¹⁹.

Retinoidy doustne

Doustne podawanie retinoidów (np. acytretyny) stanowi skuteczną metodę leczenia liszaja płaskiego skóry gładkiej, co zostało po raz pierwszy wykazane w badaniu kontrolowanym placebo w 1991 r.²⁰ Od tego czasu ukazało się wiele badań i opisów przypadków wskazujących na ich efektywność w leczeniu innych postaci liszaja płaskiego, takich jak liszaj pęcherzowy²¹, liszaj płaski przerosły²² czy liszaj płaski dłoniowo-podeszwowy²³. Skuteczność retinoidów doustnych w leczeniu liszaja płaskiego paznokci jest słabiej poznana, ale sugeruje się, że niskie dawki acytretyny (0,2-0,3 mg/kg mc./24 h) mogą stanowić skuteczną opcję terapeutyczną przy braku odpowiedzi na leczenie glikokortykosteroidami²⁴. Z uwagi na działania niepożądane (suchość skóry i błon śluzowych, łysienie, ból głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle mięśni i stawów) pomimo dobrej skuteczności doustne stosowanie retinoidów stanowi drugą linię leczenia.

Retinoidy miejscowe

Skuteczność retinoidów miejscowych, takich jak tretynoina lub tazaroten, została udokumentowana w opisach przypadków i badaniach klinicznych. Kar i wsp. w 1996 r. wykazali, że miejscowy preparat tretynoiny 0,05% był równie skuteczny jak dipropionian betametazonu 0,05%²⁵, a terapia łączona tazarotenem i klobetazolem przyniosła efekty u pacjenta z liszajem płaskim paznokci²⁶. Retinoidy miejscowe mają natomiast ograniczone zastosowanie w przypadku liszaja płaskiego błon śluzowych. W badaniu, które przeprowadzili Buajeeb i wsp., wykazano, że miejscowo stosowany acetonid fluocynolonu 0,1% cechuje się lepszą tolerancją i skutecznością niż miejscowa tretynoina 0,05%²⁷.

Fototerapia

Fototerapia wąskopasmowa (NB-UVB – narrowband ultraviolet B) jest często wykorzystywaną metodą leczenia drugiego rzutu liszaja płaskiego skóry gładkiej. W badaniu Iraji i wsp.²⁸ wykazano istotnie wyższą skuteczność fototerapii NB-UVB stosowanej przez 6 tygodni w stosunku do glikokortykosteroidów doustnych (prednizolon w dawce 0,3 mg/kg mc.), również podawanych przez 6 tygodni. Szczególnie istotne wydaje się podkreślenie wczesnego efektu terapeutycznego NB-UVB w redukcji świądu²⁹. Fototerapia UVA z wykorzystaniem psoralenu (PUVA-terapia) stanowi alternatywę dla fototerapii NB-UVB; nie stwierdzono istotnej różnicy w skuteczności obu metod. Badanie Wackernagel i wsp. wykazało wprawdzie szybszy efekt terapeutyczny w przypadku PUVA-terapii, ale całkowity wskaźnik wyleczeń nie różnił się w obu grupach³⁰. Z uwagi na łatwość stosowania oraz mniejszą liczbę działań niepożądanych NB-UVB wydaje się preferowaną metodą fototerapii w leczeniu liszaja płaskiego.

Leki przeciwmalaryczne

Skuteczność hydroksychlorochiny, zaliczanej do leków antymalarycznych, została wykazana w przypadku nadżerkowej postaci liszaja płaskiego błon śluzowych jamy ustnej oraz liszaja płaskiego mieszkowego^31,32. Jest ona lekiem cechującym się stosunkowo wysokim profilem bezpieczeństwa, dobrze tolerowanym przez większość pacjentów. Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należą zabu­rzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy, wysypka. Hydroksy­chlorochina jest często wybieranym lekiem pierwszego rzutu w liszaju płaskim mieszkowym.

Leki immunosupresyjne

Na przestrzeni lat w literaturze pojawiły się liczne doniesienia o skuteczności leków immunosupresyjnych w terapii różnych postaci liszaja płaskiego. Jednym z częściej wybieranych jest metotreksat, którego skuteczność wykazano w odniesieniu do liszaja płaskiego skóry gładkiej lub błon śluzowych. W badaniu Bakhtiar i wsp.³³ udowodniono, że leczenie metotreksatem w dawce 10 mg tygodniowo było skuteczne u 80% pacjentów z liszajem płaskim skóry gładkiej, natomiast terapia glikokortykosteroidami doustnymi w dawce 40 mg/24 h przyniosła efekty u 72% pacjentów; różnica nie była istotna statystycznie. Mykofenolan mofetylu, lek hamujący proliferację aktywowanych limfocytów T, został opisany jako skuteczny w leczeniu ciężkich postaci liszaja płaskiego³⁴ oraz jego rzadszych odmian – przerostowej i pęcherzowej³⁵. Ponadto stwierdzono podobną skuteczność metotreksatu oraz mykofenolanu mofetylu w leczeniu liszaja płaskiego sromu³⁶. Cyklosporyna jest kolejną substancją z grupy leków immunosupresyjnych, której skuteczność wykazano w leczeniu ciężkich postaci liszaja płaskiego oraz liszaja płaskiego mieszkowego^37,38. Z uwagi na liczne działania niepożądane i toksyczność narządową czas terapii tym lekiem powinien być możliwie jak najkrótszy.

Inne terapie

Istnieją doniesienia sugerujące, że apremilast – inhibitor fosfodiesterazy IV – stosowany w dawce 20 mg 2 × dziennie przez 12 tygodni wykazuje skuteczność kliniczną w terapii liszaja płaskiego, jednak ustalenie bezpieczeństwa i długotrwałej efektywności leku wymaga dalszych badań³⁹. Inhibitory TNF-α są znanymi czynnikami mogącymi indukować osutki liszajopodobne; w literaturze istnieją także opisy przypadków sugerujące ich skuteczność w leczeniu liszaja płaskiego⁴⁰.