Cukrzyca i przewlekła choroba wątroby: etiologia i pułapki związane z monitorowaniem

Wątroba jest jednym z najważniejszych celów działania insuliny oraz hormonów o przeciwstawnym do niej działaniu, takich jak glukagon. Przewlekła choroba wątroby (chronic liver disease, CLD) często wiąże sięz występowaniem nietolerancji glukozy i cukrzycą. Jest też dość rozpowszechniona w populacji ogólnej Stanów Zjednoczonych i dotyczy 2% dorosłych Amerykanów (5,3 miliona) zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B lub C¹ oraz 31% lub większej liczby osób z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD).
Populacja Amerykanów z CLD nadal się zwiększa, co wynika z epidemii otyłości i cukrzycy. W niektórych podgrupach, takich jak wśród osób z chorobliwą otyłością, częstość występowania NAFLD wynosi nawet 88%. Współwystępowanie NAFLD oraz cukrzycy zwiększa ogólną śmiertelność.
Marskość wątroby z powodu nadużywania alkoholu jest inną ważną przyczyną CLD. Choroby genetyczne, takie jak hemochromatoza (hemochromatosis, HC), mukowiscydoza i stwardniające zapalenie dróg żółciowych są rzadziej spotykanymi przyczynami CLD. Częstość występowania tych chorób ustalono na podstawie badań populacyjnych, a w przypadku HC homozygoty obserwuje się u 0,6-1% osób rasy białej. U chorych na HC iloraz szans wystąpienia cukrzycy wynosi 5,4 w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Ocena kontroli glukozy przy użyciu oznaczeń hemoglobiny A_1C lub fruktozaminy u chorych na CLD ma istotne ograniczenia. Należy wyraźnie zdawać sobie z nich sprawę, aby uniknąć błędnej interpretacji wyników. U chorych, u których jest duże prawdopodobieństwo występowania fałszywie małych wartości, należy unikać wykonywania tych badań.

Związek między CLD i cukrzycą

Występowanie CLD wiąże się z istotnym upośledzeniem homeostazy glukozy. Nietolerancja glukozy obserwowana jest u 80% chorych na CLD, a jawną cukrzycę można stwierdzić u 30-60%. W zależności od etiologii CLD ma istotny wpływ na wątrobowy metabolizm glukozy.
Jedną z przyczyn CLD jest przewlekłe zapalenie wątroby typu C, któremu towarzyszy insulinooporność prowadząca do upośledzonej tolerancji glukozy. Za obserwowaną sytuację odpowiada wiele mechanizmów, łącznie z nagromadzeniem tłuszczu w hepatocytach, zwiększeniem insulinooporności wtórnie do wzrostu stężenia czynnika martwicy nowotworu α (tumor necrosis factor α, TNFα) oraz bezpośrednim czy autoimmunologicznym zniszczeniem komórek β wysp trzustkowych przez wirusa.
W badaniu prowadzonym wśród 229 Japończyków z wirusowym zapaleniem wątroby (WZW) typu C (u 27,6% występowała marskość wątroby, a 8,9% przewlekłe aktywne zapalenie wątroby) u 17,5% występowała cukrzyca w porównaniu z 5,3% osób z grupy kontrolnej. Przeciętna wartość BMI tych osób wyniosła 22,7 kg/m², a tylko u 10% cukrzyca występowała w wywiadzie rodzinnym w porównaniu z 40% chorych na cukrzycę z grupy kontrolnej.
Wydaje się, że różne genotypy wirusa zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus, HCV) w odmienny sposób wpływają na metabolizm glukozy. Badania in vitro pokazują, iż genotypy 1 i 3 HCV wpływają na szlak sygnałowy insuliny. W warunkach klinicznych u nieotyłych, niechorujących na cukrzycę dorosłych zakażonych genotypem 1 lub 2 HCV insulinooporność istotnie korelowała z wiremią i była niezależna od powierzchni tłuszczowej tkanki trzewnej pacjentów, co mierzono w badaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej.