Liczne choroby przewlekłe

Kiedy leczy się starszych pacjentów, oprócz naturalnych zmian następujących w miarę procesu starzenia trzeba również uwzględniać występowanie chorób współistniejących. Huang i wsp.²¹ przeanalizowali dane uzyskane u starszych chorych na cukrzycę i stwierdzili, że liczne choroby współistniejące (a także niesprawność czynnościowa, która może im towarzyszyć) były silniejszymi niż wiek wskaźnikami predykcyjnymi mniejszej oczekiwanej długości życia i braku korzyści z intensywnej kontroli stężenia glukozy we krwi. Obecność chorób współistniejących może również zwiększać ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem leków. Na przykład wraz ze wzrostem liczby leków, które są potrzebne w celu leczenia chorób współistniejących, zwiększać może się prawdopodobieństwo występowania interakcji lekowych oraz konieczności stosowania leków, które mogą wywierać niekorzystny wpływ na cukrzycę (np. glikokortykosteroidy). Co więcej, u pacjentów z chorobami współistniejącymi hiperglikemia może być jeszcze większym problemem. Na przykład nefropatia może pogarszać związane z wiekiem zmiany czynności nerek, neuropatia może dokładać się do niesprawności czynnościowej, a u pacjentów przewlekle leżących w łóżku istnieje potencjalnie większe ryzyko wystąpienia trudnych do leczenia ran, jeżeli kontrola glikemii jest niedostateczna.

Obecność wielu chorób współistniejących może również wpływać na nastawienie pacjentów do leczenia. W badaniu, w którym posłużono się częściowo wystandaryzowanym schematem zbierania wywiadów,²² stwierdzono, że starsi chorzy na cukrzycę byli bardziej zaniepokojeni swoim stanem czynnościowym i zdolnością dalszego wykonywania czynności życia codziennego niż ich indywidualnie ustalonymi celami leczenia cukrzycy. Autorzy zalecili, aby lekarze uwzględniali cele pacjentów oraz inne indywidualne okoliczności w ramach opracowywania właściwego planu leczenia.²² Ten rodzaj rozmów umożliwia chorym udział w określaniu priorytetów opieki oraz zachęca do wspólnego podejmowania decyzji.²³

Kwestie kosztów wpływające na opiekę nad starszymi chorymi na cukrzycę

Koszty mogą być ważnym zagadnieniem w przypadku osób starszych, z których wiele ma ściśle zaplanowane wydatki. W Stanach Zjednoczonych nawet u pacjentów objętych częścią D programu Medicare (finansowanie kosztów leków przepisywanych na recepty) klinicyści muszą pamiętać o tym, że droższe leki mogą należeć do kategorii mniejszego dofinansowania i w związku z tym wymagać większych dopłat ze strony pacjentów, co może być dla nich obciążeniem, na które nie mogą sobie pozwolić. W programie tym luka w finansowaniu kosztów leków przepisywanych na recepty między górną granicą zwykłego finansowania a progiem finansowania w wypadku krytycznie dużych kosztów leczenia, również może okazać się problemem, nawet u pacjentów, których stać na początkowe dopłaty do leków. Mimo że ta luka w finansowaniu ma być stopniowo eliminowana do 2020 roku,²⁴ do tego czasu dodatkowe koszty ponoszone przez pacjentów, u których wydatki na leczenie mieszczą się w przedziale nieobjętym finansowaniem w ramach programu Medicare, mogą w niektórych przypadkach stanowić istotną przeszkodę.

Bezpieczeństwo intensywnej kontroli glikemii u starszych pacjentów

Nie ulega wątpliwości, że kontrola glikemii pozostaje ważna również wtedy, kiedy pacjenci zaczynają się starzeć. Pacjenci geriatryczni są podatni na rozwój tych samych powikłań cukrzycy co młodsi chorzy. Kwestia, jak bardzo agresywnie należy kontrolować glikemię u pacjentów geriatrycznych, jest jednak przedmiotem wielu dyskusji.

Niedawne badania wskazują na potrzebę większej ostrożności, jeżeli chodzi o intensywną kontrolę glikemii w miarę starzenia się pacjentów lub pojawiania się u nich poważnych chorób współistniejących. W badaniach Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)²⁵ oraz Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)²⁶ nie stwierdzono zmniejszenia umieralności w grupach intensywnej kontroli glikemii, natomast wykazano korzystny wpływ odpowiednio na albuminurię i nefropatię. Mimo że badanie Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)²⁷ zostało przerwane przedwcześnie z powodu obaw o zwiększenie umieralności wśród młodszych pacjentów w grupie intensywnej kontroli cukrzycy, nie stwierdzono takiego wzrostu umieralności wśród pacjentów w wieku ≥65 lat. Ponieważ w tych badaniach stwierdzono pewne ogólne korzyści z intensywnej kontroli cukrzycy, nie spowodowały one zmian w ogólnych wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy. Wszystkie te trzy badania, w których średni wiek pacjentów mieścił się w przedziale 60-70 lat, wskazały jednak na potrzebę indywidualizacji leczenia z uwzględnieniem takich czynników, jak wiek oraz choroby współistniejące.²⁸ Mimo to stopień, w jakim te wyniki można ekstrapolować na najstarszych pacjentów, a także osoby z wieloma chorobami współistniejącymi, jest ograniczony ze względu na kryteria wyłączenia przyjęte w tych próbach klinicznych.

Retrospektywne analizy dużych baz danych uzyskanych od pacjentów dostarczyły pewnych informacji umożliwiających dalszą kwantyfikację wyników tych prób klinicznych. Zaletą tych analiz jest uwzględnienie również chorych z wieloma obciążeniami, którzy zwykle są wyłączani z randomizowanych prób klinicznych, ale uzyskane wyniki muszą być interpretowane ostrożnie ze względu na dużą liczbę zmiennych potencjalnie wpływających na rezultaty tego rodzaju analiz. W dwóch takich analizach,^29,30 które dotyczyły swoiście starszych chorych (jedna pacjentów w wieku ≥50 lat, a druga w wieku ≥60 lat), stwierdzono zależność w kształcie litery U między stężeniem HbA_1C a umieralnością, co wskazuje na znaczenie zarówno kontroli glikemii, jak i ostrożności w celu uniknięcia nadmiernie intensywnego leczenia starszych pacjentów. Dodatkowo w 5-letnim badaniu obserwacyjnym zaprojektowanym w celu oceny wpływu chorób współistniejących na rokowanie sercowo-naczyniowe³¹ stwierdzono, że ścisła kontrola glikemii na początku obserwacji (docelowe stężenie HbA_1C <6,5% lub <7,0%) wywierała korzystny wpływ na sercowo-naczyniowe wyniki leczenia u pacjentów z niewieloma chorobami współistniejącymi, ale nie u pacjentów z dużym nasileniem chorób współistniejących.

Jednym z prawdopodobnych wytłumaczeń tych obserwacji jest częstsze występowanie hipoglikemii w przypadku intensywnej kontroli cukrzycy. Podobnie jak hiperglikemia, również hipoglikemia została powiązana z chorobami układu krążenia,³² a starsi pacjenci mogą być bardziej zagrożeni występowaniem hipoglikemii z różnych przyczyn. Częstość wizyt w szpitalnych izbach przyjęć i na oddziałach ratunkowych z powodu hipoglikemii zwiększa się znacznie wraz z wiekiem: wśród osób w wieku ≥75 lat jest prawie dwa razy większa niż wśród osób w wieku 65-74 lat oraz trzy razy większa niż wśród osób w wieku 45-64 lat.³³ W pracy, w której przeanalizowano powody zgłaszania się osób starszych na szpitalne oddziały ratunkowe w związku ze stosowanymi lekami, stwierdzono, że do najczęstszych przyczyn należały insulina oraz doustne leki hipoglikemizujące, odpowiedzialne za odpowiednio 13,9 i 10,7% hospitalizacji.³⁴

Tabela. Krótkie porównanie zaleceń dotyczących celów leczenia u osób starszych^2,20,35,36

Tego rodzaju wyniki i konieczność prowadzenia intensywnego leczenia hipoglikemizującego nawet przez 8 lat,³⁵ ukształtowały najnowsze wytyczne dotyczące właściwej docelowej glikemii u osób starszych. Podsumowanie zaleceń dotyczących leczenia hiperglikemii u starszych pacjentów zamieszczono w tabeli.^2,20,35,36 Kiedy bierze się pod uwagę następstwa hipoglikemii oraz indywidualizację leczenia, codzienne oznaczenia stężenia glukozy we krwi mogą być lepszym wskaźnikiem niż samo stężenie HbA_1C. Niektórzy pacjenci w starszym wieku lub z zespołem kruchości mogą być w stanie bezpiecznie utrzymywać mniejsze stężenie HbA_1C, jeżeli nie mają problemów z hipoglikemią, ale inni wymagają większego docelowego stężenia HbA_1C w celu uniknięcia konsekwencji hipoglikemii.

Zalecenia dotyczące farmakoterapii u starszych chorych na cukrzycę

Kiedy określone zostaną właściwe cele leczenia, można dokonać wyboru leków, kierując się ryzykiem hipoglikemii oraz występującymi u pacjenta chorobami współistniejącymi. Niżej przedstawiono pokrótce najważniejsze informacje dotyczące stosowania głównych klas leków przeciwcukrzycowych. Podano informacje na temat względnego ryzyka hipoglikemii w przypadku stosowania każdej klasy leków. Stosowanie kombinacji leków przeciwcukrzycowych wiąże się jednak z większym ryzykiem wywołania hipoglikemii, nawet jeżeli poszczególne składniki kombinacji charakteryzują się małym ryzykiem hipoglikemii.

Nie dla wszystkich leków podano odrębne wskazówki dotyczące dawkowania w geriatrii. Rozsądne zatem może być rozpoczynanie podawania leku od mniejszej dawki – nawet tylko jednej drugiej lub jednej czwartej typowej początkowej dawki u dorosłych, jeżeli jest to możliwe. U pacjentów ambulatoryjnych w wielu przypadkach nie ma konieczności uzyskiwania szybkiej kontroli, a wolniejsze zwiększanie dawek leków może być korzystne, ponieważ umożliwia lepszą tolerancję leczenia przez starszych chorych.³⁷ Nie oznacza to, że pacjenci powinni pozostać leczeni małą dawką początkową; niektórzy starsi chorzy mogą ostatecznie tolerować taką samą dawkę podtrzymującą jak młodsi chorzy na cukrzycę, jeżeli dawkę leku zwiększa się powoli. Ważne jest stałe monitorowanie działań niepożądanych i skuteczności leczenia w celu określania, czy należy zwiększyć dawkę. Motto, które podsumowuje te zasady dawkowania leków w geriatrii, brzmi: „Zacznij od małej dawki, zwiększaj ją powoli, ale w końcu osiągnij odpowiedni poziom”.³⁷

Metformina

Metforminę uważa się za lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 u starszych chorych, ponieważ jest ona skuteczna, tania, a jej stosowanie wiąże się z małym ryzykiem wywołania hipoglikemii.^20,36,38 Najczęstsze działania niepożądane występują ze strony przewodu pokarmowego i u starszych pacjentów można je ograniczyć przez wolniejsze zwiększanie dawki leku. Zamiast typowego początkowego dawkowania 500 mg dwa razy na dobę u starszych pacjentów i osób z możliwą nietolerancją ze strony przewodu pokarmowego korzystne może być rozpoczynanie od dawki 500 mg raz na dobę, zwiększanej stopniowo co 2-4 tygodnie.³⁹

Stosowanie metforminy w postaci preparatów o przedłużonym uwalnianiu (XR) może zredukować objawy ze strony przewodu pokarmowego u niektórych osób. W retrospektywnym przeglądzie stwierdzono jednak, że stosowanie metforminy o przedłużonym uwalnianiu wiązało się z lepszą tolerancją ze strony przewodu pokarmowego w niektórych grupach, ale nie u wszystkich pacjentów.⁴⁰ Dlatego też stopniowe zwiększanie dawki leku wciąż może być ważne u osób starszych, nawet jeżeli stosuje się metforminę XR.

Ze względu na oczekiwane pogarszanie się czynności nerek wraz z wiekiem obawy budzi możliwość wywoływania przez metforminę kwasicy mleczanowej. W miarę jak uzyskano więcej danych na ten temat w nowszych amerykańskich i międzynarodowych wskazówkach dotyczących dawkowania metforminy skoncentrowano się na oszacowanym wskaźniku filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate, GFR) zamiast na stężeniu kreatyniny w surowicy.⁴¹ Nie zaleca się zmian dawkowania, dopóki oszacowany GFR nie zmniejszy się do <45, ale ≥30 ml/min/1,73 m², a u pacjentów z GFR w tym przedziale zaleca się połowę maksymalnej dawki. Przerwanie podawania metforminy zaleca się, kiedy oszacowany GFR zmniejszy się poniżej 30 ml/min/1,73 m².⁴¹ Posługiwanie się tymi kryteriami może zapobiec niepotrzebnemu przerywaniu podawania metforminy u starszych osób, które mogą odnieść korzyści z tego leczenia.