Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika były przez długi czas uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy u starszych chorych,³⁶ ale w niektórych wytycznych wyrażono zastrzeżenia odnoszące się do takiego postępowania ze względu na związek tych leków ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii.^20,38 Niektóre leki z grupy pochodnych sulfonylomocznika mogą stwarzać mniejsze ryzyko hipoglikemii niż inne, chociaż dostępne dane są sprzeczne. Zgodnie z kryteriami Beersa dotyczącymi potencjalnie niewłaściwych leków u osób starszych należy unikać stosowania glibenklamidu u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na potencjał wywoływania przez niego długotrwałej hipoglikemii (w związku z potencjalnie wydłużonym okresem półtrwania u starszych pacjentów).⁸ Niektóre źródła podają, że glimepiryd stwarza mniejsze ryzyko hipoglikemii niż glipizyd.³⁷ W wytycznych Department of Veterans Affairs i Department of Defense³⁶ stwierdzono jednak, że glipizyd wywołuje mniej epizodów hipoglikemii.

Wszystkie pochodne sulfonylomocznika są tanie i dostępne w postaci preparatów generycznych, co może być ważną korzyścią dla starszych osób ze ściśle zaplanowanymi wydatkami.

Meglitynidy

Zaletą meglitynidów (nazywanych również glinidami) jest elastyczne dawkowanie u pacjentów odżywiających się nieregularnie, w tym niektórych starszych chorych, którzy mogą nie spożywać trzech posiłków dziennie lub nie spożywają posiłków według stałego schematu. Meglitynidy mogą również wywoływać mniej epizodów hipoglikemii niż pochodne sulfonylomocznika, jeżeli są dawkowane właściwie i przyjmowane tylko wtedy, gdy pacjenci spożywają posiłek. Leki te muszą być jednak stosowane ostrożnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek, a repaglinid musi być stosowany rozważnie u osób z upośledzeniem czynności wątroby.²⁰

Tiazolidynediony

Potencjalną zaletą tiazolidynedionów u osób starszych jest małe ryzyko wywoływania hipoglikemii.³⁶ Stosowanie tych leków wiąże się jednak z kilkoma innymi problemami, które mogą mieć znaczenie u niektórych starszych chorych na cukrzycę. Należy do nich możliwy związek z przewlekłą niewydolnością serca, a także występowaniem złamań kości oraz raka pęcherza moczowego.⁴²

Ze względu na te zastrzeżenia tiazolidynedionów nie zaleca się już jako leczenia pierwszego rzutu.^20,38 Jeżeli stosuje się te leki, pioglitazon jest preferowany w stosunku do rozyglitazonu, ponieważ Food and Drug Administration (FDA) wprowadziła ograniczenia stosowania tego drugiego leku z powodu jego możliwego związku z zawałem serca.⁴³ Pod koniec listopada 2013 roku FDA zaproponowała jednak złagodzenie niektórych z tych restrykcji dotyczących rozyglitazonu.

Tiazolidynediony są stosunkowo drogimi lekami, chociaż obecnie dostępna jest generyczna postać pioglitazonu.

Inhibitory dipeptydylopeptydazy typu 4

Ze względu na skuteczność i małe ryzyko hipoglikemii inhibitory dipeptydylopeptydazy typu 4 (DPP-4) uważa się za jedne z leków pierwszego rzutu, stosowane razem z metforminą lub zamiast niej.^36,38 Sitagliptyna, saksagliptyna i alogliptyna wymagają modyfikacji dawkowania w niewydolności nerek, ale można je stosować u osób z chorobami nerek.^44-46 W przypadku upośledzenia czynności nerek nie ma potrzeby modyfikowania dawki linagliptyny.⁴⁷ Te leki nie są dostępne w postaci preparatów generycznych i są drogie.

Inhibitory α-glukozydazy

Uważa się, że inhibitory α-glukozydazy stwarzają małe ryzyko hipoglikemii, ponieważ opóźniają wchłanianie węglowodanów. Trzeba jednak zachowywać ostrożność, gdy nie przerywa się podawania tych leków w momencie rozpoczęcia stosowania insuliny w porach posiłków, ponieważ inhibitory α-glukozydazy mogą opóźniać poposiłkowy szczyt stężenia glukozy we krwi w stosunku do początku działania posiłkowych dawek insuliny.³⁷

Najbardziej ograniczającymi działaniami niepożądanymi tych leków są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Chociaż podawanie tych leków rozpoczyna się typowo od dawkowania trzy razy na dobę, tolerancję u osób starszych można zwiększyć, rozpoczynając leczenie od jednej dawki na dobę razem z największym posiłkiem, a następnie dołączając co 2 tygodnie następną dawkę podczas kolejnego posiłku.⁴⁸ Ponieważ starsi pacjenci mogą być bardziej wrażliwi na podrażnienie przewodu pokarmowego niż populacja ogólna, ważne jest monitorowanie. Problemem może być również upośledzenie czynności nerek, a inhibitory α-glukozydazy są przeciwwskazane, kiedy stężenie kreatyniny w surowicy wynosi >2,0 mg/dl.^49,50

Inhibitory α-glukozydazy są umiarkowanie drogie, a akarboza jest dostępna w postaci preparatu generycznego.

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2

Pierwszym dostępnym lekiem z grupy inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2) jest kanagliflozyna. Leki te działają przez zwiększanie wydalania glukozy przez nerki i w związku z tym uważa się, że stwarzają małe ryzyko hipoglikemii, kiedy stosuje się je w monoterapii.

Kanagliflozyna została zbadana swoiście u starszych pacjentów, w tym u osób w wieku ≥75 lat.⁵¹ Stwierdzono, że w porównaniu z młodszymi pacjentami u osób w wieku ≥65 lat częściej dochodzi do zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej, co wywołuje takie problemy, jak zawroty głowy i ortostatyczne spadki ciśnienia. Te efekty były wyraźniej zauważalne u osób w wieku ≥75 lat i wykazywały zależność od dawki. Ważne jest więc stopniowe zwiększanie dawki, a u starszych pacjentów najlepsze może być rozpoczynanie leczenia od dawki 100 mg dziennie, a następnie jej zwiększanie w razie potrzeby oraz pod warunkiem tolerancji. Stwierdzono również, że kanagliflozyna przynosi mniejsze korzyści starszym chorym w porównaniu z młodszymi.

Trzeba brać pod uwagę czynność nerek, ponieważ kanagliflozyna jest nieskuteczna u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min/1,73 m². Może ona wywoływać hiperkaliemię i dlatego konieczne jest monitorowanie, jeżeli stosuje się ten lek u chorych przyjmujących diuretyki lub leki zwiększające stężenie potasu we krwi, takie jak inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Jest to szczególnie ważna kwestia u wielu pacjentów geriatrycznych.⁵¹ Kanagliflozyna jest również stosunkowo droga.