Kolesewelam

Kolesewelam jest lekiem wiążącym kwasy żółciowe, który stwarza małe ryzyko hipoglikemii, kiedy stosuje się go w monoterapii, i nie wymaga modyfikacji dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Charakteryzuje się on jednak potencjałem interakcji lekowych, ponieważ uniemożliwia wchłanianie niektórych leków. Może to mieć szczególne znaczenie u osób starszych, a także pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi, którzy częściej wymagają wielu leków.⁵²

Stosowanie kolesewelamu powiązano z występowaniem zwężenia przełyku, co jest potencjalnym problemem w przypadku pacjentów, którzy mają trudności z połykaniem. Liczba przyjmowanych tabletek jest duża (do sześciu dziennie), co może stwarzać problemem chorym przyjmującym wiele leków. Lek ten może również wywoływać zaparcia i nie zaleca się go u osób z gastroparezą lub innymi zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego.⁵² Nie jest dostępny w postaci preparatów generycznych i jest drogi.

Bromokryptyna

Bromokryptyna jest agonistą dopaminy i ostatnio zarejestrowano ją do stosowania w leczeniu cukrzycy typu 2. Dane na temat jej stosowania u pacjentów geriatrycznych są ograniczone. Uważa się jednak, że bromokryptyna zmniejsza insulinooporność i w związku z tym powinna stwarzać małe ryzyko hipoglikemii, jeżeli będzie stosowana w monoterapii.

Agoniści dopaminy mogą wywoływać objawy ortostatyczne oraz napady senności, podczas których pacjent nagle zasypia, a także interferować z działaniem leków przeciwpsychotycznych.⁵³ Bromokryptyna jest umiarkowanie droga.

Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1

Leki z grupy agonistów receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP-1) uważa się za skuteczne i zasadniczo bezpieczne w leczeniu cukrzycy typu 2. Ogólnie rzecz biorąc, stosowanie tych leków nie wymaga szczególnych modyfikacji u pacjentów geriatrycznych. Eksenatyd nie powinien być stosowany u osób z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min, natomiast u chorych z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-50 ml/min) zaleca się ostrożność, kiedy zwiększa się dawkę z 5 do 10 µg.⁵⁴ Liraglutyd nie wymaga modyfikacji dawkowania u osób z upośledzoną czynnością nerek. Opisywano pogorszenie czynności nerek podczas stosowania agonistów receptora GLP-1, ale nie jest jasne, czy te leki były za to odpowiedzialne, ponieważ chorzy często otrzymywali również inne leki wpływające na czynność nerek lub stan nawodnienia.^54,55

Ponieważ leki z tej grupy zwalniają pasaż w przewodzie pokarmowym, nie zaleca się ich stosowania u osób z gastroparezą lub innymi zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego. Ważna jest również stała ocena objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz zmniejszenia masy ciała, ponieważ te efekty mogą być istotne.^54,55

Ponieważ agoniści receptora GLP-1 są lekami podawanymi we wstrzyknięciach, należy zwrócić odpowiednią uwagę na to, czy chorzy mogą sami we właściwy sposób wykonywać wstrzyknięcia lub liczyć na pomoc w ich wykonywaniu ze strony innych osób. Leki z tej grupy są drogie.

Insulina

Insulina jest najskuteczniejszym dostępnym lekiem przeciwcukrzycowym, ale charakteryzuje się również znacznym potencjałem wywoływania hipoglikemii. Będzie niewątpliwie potrzebna i może przynosić znaczne korzyści u niektórych starszych chorych na cukrzycę. Trzeba jednak szczególnie uwzględniać zmiany następujące z wiekiem oraz prawdopodobną obecność współistniejących chorób i problemów (np. zaburzenia wzroku, funkcji poznawczych i sprawności manualnej), aby pacjenci stosujący insulinę mogli uniknąć potencjalnych szkód z tego powodu. Nie oznacza to, że należy unikać insuliny u osób w podeszłym wieku, ale że lekarze powinni brać pod uwagę pomocne rozwiązania, takie jak peny do podawania insuliny, przygotowywanie pacjentom dawek insuliny przez inne osoby, a także bezpośrednią pomoc członków rodziny lub opiekunów podczas leczenia insuliną u niektórych starszych chorych na cukrzycę.

Niektóre rodzaje insuliny mogą charakteryzować się mniejszym ryzykiem wywoływania hipoglikemii. W łącznej analizie pięciu randomizowanych kontrolowanych prób klinicznych, w których porównywano dołączenie insuliny izofanowej lub glarginy do leków doustnych, nie stwierdzono różnicy między tymi sposobami leczenia pod względem występowania objawowej hipoglikemii w ciągu dnia lub nasilenia hipoglikemii.⁵⁶ W grupie leczonej glarginą zaobserwowano jednak mniejszą częstość występowania zarówno objawowej, jak i ciężkiej hipoglikemii w nocy.⁵⁶ W tym badaniu nie stwierdzono zależnych od wieku różnic występowania hipoglikemii, ale wszyscy pacjenci byli w wieku do 80 lat.

We wspólnym stanowisku International Association of Gerontology and Geriatrics, European Diabetes Working Party for Older People oraz International Task Force of Experts in Diabetes²⁰ stwierdzono, że schemat leczenia obejmujący podawanie tylko insuliny podstawowej może wywoływać mniej epizodów hipoglikemii niż schematy leczenia insuliną podstawową i bolusami insuliny lub stosowanie mieszanek insulinowych. Na podstawie kryteriów Beersa nie zaleca się dawkowania insuliny według ruchomej skali, tj. stosowania zmiennych dawek insuliny w zależności od stężenia glukozy we krwi, ponieważ taki algorytm dawkowania wiąże się z większym prawdopodobieństwem wywołania hipoglikemii bez poprawy kontroli glikemii.⁸ W stanowisku American Diabetes Association dotyczącym leczenia cukrzycy u osób starszych opowiedziano się przeciwko dawkowaniu insuliny według ruchomej skali jako jedynemu sposobowi kontroli glikemii u pacjentów hospitalizowanych i przebywających w ośrodkach długoterminowej opieki,² a dawkowanie według tej skali może być nawet jeszcze bardziej problematyczne u chorych mieszkających samodzielnie, u których insulina nie jest podawana przez personel opieki zdrowotnej. Ponieważ dawki ustalane według ruchomej skali mogą być różne, mogą stanowić istotny problem u chorych z zaburzeniami wzroku, sprawności manualnej lub funkcji poznawczych.

Pramlintyd

Pramlintyd jest wskazany jako uzupełnienie insuliny. Nie przedstawiono informacji odnoszących się swoiście do jego stosowania u osób w podeszłym wieku. W charakterystyce pramlintydu zamieszczono jednak ostrzeżenia, iż może on zwiększać prawdopodobieństwo hipoglikemii pod wpływem insuliny, a chorzy stosujący go powinni wiedzieć, jak stosować insulinę i kontrolować stężenie glukozy we krwi. Kiedy rozpoczyna się podawanie pramlintydu, dawki insuliny powinny zostać zmniejszone, zwykle o 50%.⁵⁷ Pramlintyd jest bardzo drogim lekiem.

Kwas acetylosalicylowy

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego wciąż zaleca się u większości starszych chorych na cukrzycę ze względu na jego niewątpliwe korzystne działanie we wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych. Jest on także zasadniczo zalecany w prewencji pierwotnej u chorych zarówno z cukrzycą, jak i innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.^2,58 Podobnie jednak jak w przypadku innych aspektów chorób układu krążenia u starszych chorych na cukrzycę, stosowanie u nich kwasu acetylosalicylowego nie zostało zbyt dobrze zbadane. W badaniu przeprowadzonym w Japonii,⁵⁹ w którym uczestniczyli chorzy na cukrzycę bez choroby układu krążenia w wywiadzie, nie stwierdzono korzyści ze stosowania kwasu acetylosalicylowego w całej badanej populacji, ale w analizie podgrup wykazano zmniejszenie łącznej częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych wśród uczestników w wieku ≥65 lat. W populacyjnym badaniu kohortowym⁶⁰ stwierdzono, że przyjmowanie dawki ≤300 mg kwasu acetylosalicylowego dziennie wiązało się ze zwiększeniem ryzyka poważnych krwawień (z przewodu pokarmowego lub śródmózgowych) w populacji ogólnej. Kwas acetylosalicylowy nie wywoływał jednak więcej krwawień u chorych na cukrzycę. Warto zauważyć, że te wyniki mogły zostać zaburzone przez to, że sama cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka większej częstości występowania krwawień. Wciąż więc zaleca się ostrożność, kiedy stosuje się przewlekle kwas acetylosalicylowy u starszych chorych na cukrzycę.

Ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego związane z leczeniem kwasem acetylosalicylowym można zmniejszyć, stosując inhibitory pompy protonowej lub inne leki osłonowe. U starszych chorych na cukrzycę zagrożonych również innymi rodzajami krwawień klinicyści muszą jednak oceniać, czy ryzyko krwawienia w ogóle uzasadnia takie leczenie.

We wspólnym stanowisku ADA i American Heart Association oraz American College of Cardiology Foundation zalecono stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-162 mg dziennie.⁵⁸