BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Leczenie nadciśnienia tętniczego u starszych chorych na cukrzycę
Leczenie nadciśnienia tętniczego jest ważne w celu zapobiegania chorobom układu krążenia, nefropatii oraz retinopatii u starszych chorych na cukrzycę.2,20,36 Na podstawie przeprowadzonych badań pojawiły się jednak wątpliwości, czy u niektórych starszych pacjentów – zwłaszcza w najstarszej grupie wiekowej i z wieloma obciążeniami – cele leczenia nadciśnienia tętniczego nie powinny być mniej rygorystyczne niż u młodszych pacjentów.
W badaniu Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure Trial (ACCORD-BP)62 porównano docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 120 lub 140 mm Hg, włączając do badania pacjentów w średnim wieku 62 lat z chorobą układu krążenia lub czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie wykazano korzystnego wpływu intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego na główny złożony sercowo-naczyniowy punkt końcowy (obejmujący nieprowadzące do zgonu zawały serca i udary mózgu oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych). Stwierdzono zmniejszenie częstości występowania udarów mózgu (liczba pacjentów, których należy leczyć przez 5 lat w celu uniknięcia jednego udaru: 89), natomiast nie obserwowano korzyści w odniesieniu do innych drugorzędowych punktów końcowych. U pacjentów w grupie intensywnej kontroli ciśnienia niektóre działania niepożądane związane z lekami występowały istotnie częściej.
W badaniu Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), w którym oceniano wpływ kontroli glikemii na ryzyko sercowo-naczyniowe, pacjenci w średnim wieku 60 lat otrzymywali stopniowo intensyfikowane leczenie w celu utrzymania ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg. Retrospektywna analiza wskazała na zwiększenie umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych w przypadku ciśnienia skurczowego >140 mm Hg, ale również w przypadku ciśnienia rozkurczowego <70 mm Hg.63 Te wyniki dotyczące ciśnienia rozkurczowego kontrastują z wynikami badania ACCORD-BP, w którym w grupie docelowego ciśnienia skurczowego <120 mm Hg średnie ciśnienie rozkurczowe wyniosło 64,4 mm Hg, a w grupie docelowego ciśnienia skurczowego <140 mm Hg średnie ciśnienie rozkurczowe wyniosło 70,5 mm Hg, ale umieralność się nie zwiększyła.62
W retrospektywnych analizach64,65 dwóch różnych prób klinicznych, w których leczono chorych z rozpoznaną chorobą wieńcową, stwierdzono zależność między ciśnieniem tętniczym a umieralnością w kształcie krzywej J, tj. większą umieralność w przypadku zarówno wysokich, jak i niskich wartości ciśnienia. Mimo że istnienie krzywej J jest przedmiotem dyskusji, wysunięto przypuszczenie, że potencjalny wzrost umieralności w przypadku niskiego ciśnienia tętniczego może być związany z gorszą perfuzją serca i innych narządów. Upośledzenie perfuzji narządów może być jeszcze większym problemem u starszych chorych ze względu na wzrost sztywności ścian tętnic z wiekiem.63
Te dane wskazują na niewątpliwe korzyści z leczenia nadciśnienia tętniczego u starszych chorych na cukrzycę, ale także na potrzebę rozważenia mniej agresywnych celów leczenia, w tym ustalenia minimalnego ciśnienia tętniczego, dla uniknięcia niekorzystnych następstw leczenia u niektórych pacjentów w podeszłym wieku. W badaniu VADT uznano, że minimalne ciśnienie tętnicze wynosi 105/70 mm Hg, ale jego rzeczywista wartość powinna zostać potwierdzona w randomizowanym kontrolowanym badaniu klinicznym. Jedym z problemów z interpretacją tych wyników jest częstsze występowanie izolowanego nadciśnienia skurczowego w populacji geriatrycznej. Trzeba zatem indywidualnie zestawiać korzyści z obniżania ciśnienia skurczowego oraz ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia skurczowego, kiedy planuje się leczenie u danego pacjenta.
Leki zalecane w leczeniu nadciśnienia tętniczego u starszych chorych na cukrzycę są takie same jak u młodszych pacjentów. U starszych chorych należy jednak brać pod uwagę możliwy związek między nieświadomością hipoglikemii a stosowaniem β-adrenolityków, biorąc pod uwagę to, że u wielu starszych pacjentów i tak występuje już osłabienie odpowiedzi na aktywację układu współczulnego w sytuacji hipoglikemii. Leki z tej grupy są ważne w leczeniu chorób współistniejących, takich jak niewydolność serca lub zawał mięśnia sercowego i dlatego nie należy rezygnować z ich stosowania, ale u starszych pacjentów, którzy przyjmują β-adrenolityk, rozsądne może być unikanie hipoglikemii przez mniej agresywne wyznaczanie docelowej glikemii i stężenia HbA1C.
Leczenie hiperlipidemii u starszych chorych na cukrzycę
Ważną rolę w ograniczaniu występowania chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę odgrywa również kontrola parametrów lipidowych. Za główne leki w leczeniu hiperlipidemii uważa się statyny; wykazano istotne kliniczne korzyści z ich stosowania przez zaledwie kilka lat.66 Kontrowersje budzi jednak stosowanie statyn u najstarszych pacjentów geriatrycznych, zarówno ze względu na niedostatek danych, jak i niedawne wyniki wskazujące na potencjalne szkodliwe wyniki leczenia u pacjentów w wieku ≥80 lat. W metaanalizie 14 głównych prób klinicznych z użyciem statyn67 stwierdzono, że zmniejszają one ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów w wieku >75 lat podobnie jak u młodszych pacjentów. Do większości badań uwzględnionych w tej metaanalizie (11 z 14 prób klinicznych) włączano jednak tylko pacjentów w wieku do 80 lat.
W niektórych próbach klinicznych uzyskano więcej danych odnoszących się swoiście do pacjentów geriatrycznych. W analizie przeprowadzonej w ramach Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) oceniono leczenie prawastatyną u starszych pacjentów (w wieku ≥55 lat, średni wiek 66 lat) z umiarkowaną hipercholesterolemią i kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. W tym badaniu nie stwierdzono korzyści z leczenia wyrażającej się zmniejszeniem umieralności ogólnej ani częstości występowania incydentów wieńcowych, ale korzyści obserwowane w grupie placebo były większe niż oczekiwane.68 Do Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) włączano pacjentów w wieku 70-82 lat otrzymujących prawastatynę.69 W tej próbie klinicznej stwierdzono korzystny wpływ leczenia na chorobę serca, ale nie na umieralność ogólną ani udar mózgu.
Potencjalnie bardziej niepokojąca niż niejednoznaczne wyniki tych badań jest możliwość szkodliwych rezultatów leczenia, na którą wskazują inne analizy. W systematycznym przeglądzie prób klinicznych z użyciem statyn70 stwierdzono, że ich stosowanie może zwiększać umieralność ogólną wśród pacjentów w wieku ≥80 lat.70 W innej analizie na podstawie badania przeprowadzonego w Rotterdamie71 stwierdzono narastającą z wiekiem odwrotną zależność między stężeniem cholesterolu a umieralnością, która pojawiała się już w wieku 65 lat. Wysunięto przypuszczenie, że zwiększona umieralność obserwowana u starszych chorych może być związana z tym, że statyny zmniejszają stężenie zarówno mniejszych, jak i większych cząsteczek lipoprotein o małej gęstości (LDL). Większe, mniej gęste cząsteczki LDL mogą wywierać działanie ochronne w procesie starzenia się.72 Te badania nie oznaczają, że statyny są przeciwwskazane u starszych chorych, chociaż klinicyści powinni oceniać, czy u pacjenta występuje rozpoznana choroba układu krążenia, czy też wskazaniem do leczenia jest jedynie zwiększone stężenie cholesterolu LDL wykryte po raz pierwszy u osoby w wieku ≥80 lat. Wysunięto przypuszczenie,72 że analiza molekularnej struktury LDL u starszych pacjentów mogłaby ułatwić zapewnienie leczenia statynami u chorych z małymi gęstymi cząsteczkami LDL, a zapobiec stosowaniu go u tych pacjentów, u których występują głównie większe i potencjalnie bardziej korzystne cząsteczki LDL.72
Ogólne wskazówki dotyczące stosowania statyn u osób w starszym wieku chorych na cukrzycę przedstawiono w tabeli.
Podsumowanie
Cukrzyca jest istotnym problemem wymagającym leczenia u wielu starszych chorych. Pacjenci w zaawansowanym wieku i z wieloma chorobami współistniejącymi mogą mieć jednak inne potrzeby niż młodsi chorzy na cukrzycę, a przeprowadzone badania wskazują na to, że w tej populacji rozsądne może być wyznaczanie mniej rygorystycznych celów leczenia i ostrożniejsze stosowanie leków. Klinicyści nie powinni interpretować potrzeby takich modyfikacji leczenia jako wskazówki, że u chorych w podeszłym wieku leczenie cukrzycy nie jest ważne. Konieczne jest raczej indywidualizowanie leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wieku, uwzględniające swoiste problemy związane z wiekiem, a także potencjał większej szkodliwości i mniejszych korzyści ze standardowego leczenia cukrzycy, kiedy pacjenci starzeją się i rozwija się u nich coraz więcej chorób współistniejących.