Wymioty i podawanie β-mimetyków są przyczyną 57 proc. przypadków kwasicy ketonowej. W rzadkich przypadkach w cukrzycy typu 1 lub w GDM może dojść do kwasicy przy prawidłowej glikemii jako wynik głodowania lub nadużywania alkoholu. Przy leczeniu β-mimetykami i glikokortykosteroidami dawka insuliny zazwyczaj wymaga zwiększenia o około 30 proc., a efekt hiperglikemizujący utrzymuje się do 72 godzin. W ciąży hiperglikemia może doprowadzić do kwasicy ketonowej szybciej niż u pozostałych chorych na cukrzycę. Jest to związane z obecnością wzmożonej glukoneogenezy w wątrobie i jednocześnie nasilonej lipolizy (efekt HPL).

Kwasicę ketonową można podejrzewać, gdy u ciężarnej stwierdza się glikemię > 300 mg proc., kwasicę metaboliczną z pH < 7,3, HCO₃ < 15 mEq/l, deficytem zasad > 12 mEq/l, ketonemię i ketonurię, wzrost osmolalności > 280 mOsm/kg, zwiększenie poziomu mocznika i kreatyniny oraz zaburzenia elektrolitowe. Kwasica mleczanowa w ciąży występuje dużo rzadziej. Można ją podejrzewać w przypadku obniżenia pH krwi < 7,30 z towarzyszącym wzrostem stężenia mleczanów w osoczu > 5 mmol/l, podwyższeniem luki anionowej (różnica między stężeniem sodu a sumą stężeń chloru i wodorowęglanów: > 16 mmol/l), spadku wodorowęglanów < 10 mmol/l, podwyższenia potasu przy poziomie glukozy tylko niewiele podwyższonym.

Częstość występowania kwasicy w cukrzycy w ciąży jest oceniana na 1-3 proc. Najczęściej pojawia się w II lub III trymestrze ciąży w nowo rozpoznanej cukrzycy typu 1, rzadziej typu 2, wyjątkowo w GDM.

Ryzyko zgonu matki

Bardzo mało danych pozwala na ocenienie ryzyka zgonu matki w przebiegu kwasicy ketonowej. W starszych doniesieniach było oceniane na 20-30 proc. Ryzyko zgonu płodu – dawniej szacowane na 30 do 90 proc., według nowszych doniesień wynosi około 10 proc.[6,8,9,14,16]

Objawy kliniczne w przypadku kwasicy ketonowej obejmują:

• nudności,
• wymioty,
• bóle brzucha,
• nadmierne pragnienie,
• wysuszenie śluzówek, skóry,
• początkowo wielomocz,
• osłabienie,
• utratę masy ciała.
  
  

W bardziej zaawansowanych zaburzeniach metabolicznych pojawia się:

• tachykardia,
• niedociśnienie,
• hiperwentylacja,
• specyficzny zapach ketonów (kwaśnych jabłek),
• skąpomocz,
• zaburzony kontakt
• na końcu śpiączka.
  
  

Kwasica ketonowa w przebiegu niewyrównanej cukrzycy ma wpływ na pozostające w macicy dziecko.[4,17]

Z punktu widzenia pozostającego w macicy dziecka pojawienie się kwasicy u matki oznacza duży problem. W przeciwieństwie do narodzonego już dziecka, u płodu nie jest możliwe równoważenie kwasicy metabolicznej alkalozą oddechową. Płód pod tym względem jest prawie wyłącznie zależny od matki – łożysko nie może wyrównać kwasicy przeciw gradientowi stężeń. W efekcie w każdym przypadku kwasicy u matki u płodu występują zaburzenia w zapisach kardiotokograficznych, zmiany zakrzepowe, a nawet zgon (około dwie-trzy doby).

Leczenie kwasicy w ciąży powinno być identyczne jak poza ciążą. Ważna jest także eliminacja przyczyny, np. zakażenia. Pacjentka powinna być przekazana do regionalnego ośrodka zajmującego się PGDM. W ciąży po 24. tygodniu w czasie leczenia kwasicy niezbędne jest monitorowanie stanu płodu (KTG, przepływy).

Choroba niedokrwienna serca

Nieprawidłowo leczona cukrzyca typu 1 już po kilku latach może być przyczyną zmian naczyniowych. Ryzyko powikłań będzie więc dotyczyło zazwyczaj klasy C lub D wg White.

U kobiety ze zmianami naczyniowymi może wystąpić:

• nadciśnienie tętnicze krwi,
• zawał mięśnia sercowego,
• wylewy do ośrodkowego układu nerwowego.
  
  

Jest najczęstszą przyczyną zgonów matek w cukrzycy, ale istnieje bardzo mało danych mogących posłużyć wypracowaniu modelu opieki nad kobietami chorymi na cukrzycę z chorobą niedokrwienną serca. Według jednego z badań w grupie 24 pacjentek z cukrzycą z zawałem w ciąży przeżyło 16 (66 proc.) kobiet. Według innych doniesień szansa przeżycia zależy od tego, czy choroba niedokrwienna była obecna przed ciążą. Jeśli zawał miał miejsce przed ciążą, przeżyło 100 proc. kobiet, jeśli do zawału doszło w ciąży, przeżyło 38,5 proc. kobiet. Im krótszy był okres między zawałem a porodem, tym większe ryzyko zgonu matki.[1,13]

Chorobę niedokrwienną serca w ciąży można podejrzewać u pacjentki z cukrzycą zgłaszającej ból zamostkowy w klatce piersiowej, szczególnie jeśli są obecne inne czynniki ryzyka, takie jak przewlekle niewyrównana cukrzyca (niezależnie od wieku kobiety), nadciśnienie, zaawansowane zmiany o typie mikro- lub makroangiopatii, blok układu bodźcowo-przewodzącego serca. Ponadto ryzyko jest wyższe w przypadku kobiet palących, z cukrzycą typu 2 (stanowią nawet do 30 proc. kobiet z PGDM, wiele z nich jest otyłe, nierzadko są po 40. r.ż.). Choroba niedokrwienna serca i zawał w ciąży mogą objawiać się również bólami w nadbrzuszu lub brzucha, wymiotami, osłabieniem, dusznością, nudnościami. Do chwili wyjaśnienia każdy przypadek należy traktować z dużą ostrożnością, niezbędne jest zawsze wykonanie EKG i oznaczenie poziomu troponiny. Zarówno ciąża jak i poród nie mają wpływu na wartości troponiny.

Zalecenia

1. Zgodnie z zaleceniami większości towarzystw naukowych kobiety z cukrzycą z chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie nie powinny zachodzić w ciążę ze względu na podwyższone ryzyko zgonu.