Omówienie

Nietolerancja statyn oznacza brak możliwości stosowania leku z  powodu pojawienia się istotnych klinicznie działań niepożądanych lub znacznego podwyższenia biomarkerów (prób wątrobowych > 3 x GGN lub CK > 5 × GGN) bez współistniejących czynników zwiększających ryzyko działań ubocznych, takich jak: niedoczynność tarczycy, interakcje lekowe, wysiłek fizyczny, choroby mięśni.[1,12] Nietolerancja ta powinna odnosić się do co najmniej dwóch różnych statyn, w tym jednej niezależnie od stosowanej dawki i drugiej w najniższej dawce (rozuwastatyna 5 mg/d., atorwastatyna 10 mg, symwastatyna 10 mg, lowastatyna 20 mg, prawastatyna 40 mg, fluwastatyna 40 mg, pitawastatyna 2 mg).[1,13]

Po przerwaniu leczenia zgłaszane dolegliwości i podwyższone biomarkery ulegają normalizacji, a nawrót objawów następuje po ponownym włączeniu tej samej lub innej statyny. Szacuje się, że nietolerancja statyn nie jest zjawiskiem rzadkim, dotyczy 10-15 proc. pacjentów.[13]

W przedstawianym przypadku zdiagnozowanie na Oddziale Chorób Wewnętrznych niedoczynności tarczycy mogło tłumaczyć wystąpienie dolegliwości mięśniowych. Pozostało jedynie wyjaśnić, czy miopatia była objawem choroby tarczycy, a zastosowanie symwastatyny spowodowało jej zaostrzenie, czy też działaniem niepożądanym statyny. Szybki i wyraźny spadek aktywności CK obserwowany już w czwartej dobie po odstawieniu statyny mógł wstępnie sugerować jej nietolerancję.

Pacjentka z powodu chorób współistniejących: cukrzycy i źle kontrolowanego naciśnienia tętniczego została zaliczona do grupy chorych o bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym i ponowne wdrożenie leczenia statyną powinno stanowić jeden z najważniejszych celów dalszej opieki lekarskiej. Ponadto utrzymujące się podwyższone stężenia lipidów po wyrównaniu hormonalnym przemawiały za pierwotną przyczyną dyslipidemii, a nie wtórną. Niestety druga próba leczenia inną statyną – atorwastatyną w minimalnej dawce (10 mg/d.) – zakończyła się niepowodzeniem.

Dolegliwości mięśniowe miały typowy charakter dla miopatii postatynowej: objawy pojawiły się w ciągu dwóch pierwszych tygodni od rozpoczęcia terapii, ustąpiły całkowicie po jej odstawieniu, dotyczyły symetrycznie mięśni proksymalnych.

Niektórzy eksperci sugerują, iż leczenie symwastatyną i lowastatyną częściej wiąże się z wystąpieniem objawów mięśniowych w porównaniu z prawastatyną, rozuwastatyną i fluwastatyną.[5]

Zgodnie z sugestią ekspertów można zastosować statyny długo działające (rozuwastatynę, atorwastatynę) raz lub dwa razy w  tygodniu w  małej dawce.[14] Takie postępowanie pozwala na ponowne wprowadzenie leczenia statynami u 70 proc. pacjentów z nietolerancją i na uzyskanie obniżenia stężenia LDL-C o 12-38 proc.[14]

Celem terapeutycznym u naszej pacjentki było uzyskanie LDL-C przynajmniej poniżej 100 mg/dl, dlatego od samego początku zdecydowano się na dołączenie ezetymibu w dawce 10 mg/d. Należy jednak pamiętać, że jeżeli dolegliwości po odstawieniu statyn nie ustąpią, wówczas przy wzroście CK > 10 x GGN powinno się podejrzewać pierwotne choroby mięśni i skonsultować pacjenta u reumatologa oraz wykonać biopsję mięśni szkieletowych. Statyn nie należy ponownie włączyć, jeżeli u pacjenta zdiagnozowano rabdomiolizę.