EKG – normogram. Rytm zatokowy, miarowy o częstości 65/min. Zespół QS w III.

USG serca – wnioski: przerost mięśnia lewej komory z upośledzoną funkcją rozkurczową. Poza tym wymiary jam serca w granicach normy, frakcja wyrzutowa EF – 65 proc.

USG jamy brzusznej: pęcherzyk żółciowy prawidłowej wielkości, grubość ścian pęcherzyka żółciowego prawidłowa. W jego świetle obecny jest pojedynczy złóg średnicy ok. 10 mm. Poza tym narządy jamy brzusznej: wątroba, śledziona, trzustka, nerki – prawidłowej wielkości, echogeniczności.

Wnioski: kamica pęcherzyka żółciowego.

Badania laboratoryjne:

Sód – 140 mmol/l [136-147], potas – 3,53 [3,50-5,10], chlorki – 102 mmol/l [98-107], kreatynina w surowicy – 0,91 mg/dl [0,5-0,9], eGFR (wg MDRD) – 64,05 ml/min/1,73 m2, mocznik – 61 mg/dl [16-49], ALT – 38 U/l [0-31], AST – 50 U/L [0-32], bilirubina całkowita – 0,61 mg/dl [0,2-1,00], białko C-reaktywne [CRP] – 0,55 mg/dl, morfologia, badanie ogólne moczu – bez odchyleń, lipidogram – cholesterol całkowity (TC) – 207 mg/dl, LDL-C – 103 mg/dl, HDL-C – 55,4 mg/dl, trójglicerydy (TG) – 248 mg/dl.

CK-MB mass – 24,74 ng/ml [0,00-3,77], 20,64 ng/ml

Troponina T (hs) – 0,010 ng/ml [< 0,10], 0,015ng/ml

HbA 1c – 9,8 proc.

Profil glikemii: 8.00 – 165 mg proc., 12.00 – 145 mg proc., 17.00 – 200 mg proc., 22.00 – 178 mg proc.

Z wyników badań laboratoryjnych największy niepokój wzbudził dwukrotnie oznaczony wynik CK-MB mass około 6 x podwyższony powyżej GGN, przy prawidłowym poziomie troponiny T, wysoka wartość HbA1c oraz istotne wahania glikemii w profilu dobowym.

Dodatkowo oznaczono stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) – 7,71μIU/ml (0,27-4,2), wolnej tyroksyny (fT4) = 12,05 pmol/l (12.00-22.00), CK – 823 U/l (< 142). Po odstawieniu symwastatyny już po czterech dniach obserwowano zmniejszenie CK do wartości 405 U/l. Stwierdzono przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej w ilości 124 IU/ml (≤ 12), tyreoglobuliny < 0,2 ng/ml (norma ≤ 55). W USG tarczycy – zmniejszenie wymiaru obu płatów, bez ewidentnych zmian ogniskowych.

W badaniu Doppler zarejestrowano wzmożone przepływy naczyniowe zwłaszcza w płacie lewym. W oparciu o powyższe wyniki u pacjentki rozpoznano autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto. Z powodu niewyrównania metabolicznego cukrzycy i jej nietypowego przebiegu (utrata masy ciała, prawidłowy BMI, obecność choroby o podłożu autoimmunologicznym) zlecono przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD), których wynik trzy razy przewyższył GGN.

U pacjentki ostatecznie postawiono poniższe rozpoznanie:

Subkliniczna niedoczynność tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (choroba Hashimoto). Cukrzyca typu LADA. Nadciśnienie tętnicze z przerostem i upośledzoną funkcją rozkurczową lewej komory mięśnia sercowego. Miopatia.

Zaproponowano poniższe leczenie :

  • lewotyroksyna 25 mg/d., rano na czczo (przynajmniej na 30 min przed posiłkiem),
  • intensywna insulinoterapia,
  • insulina krótkodziałająca do posiłków – 8 j.,
  • insulina długodziałająca wieczorem – 14 j.,
  • peryndopryl 10 mg wieczorem,
  • amlodypina 10 mg rano,
  • bisoprolol 5 mg rano,
  • indapamid SR 1,5 mg 1 tabl. rano,
  • kwas acetylosalicylowy 75 mg wieczorem.


Ze względu na bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe (cukrzyca LADA, niedoczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze) zalecono kontrolę lipidogramu, CK, TSH za cztery tygodnie i rozważenie ponownego włączenia statyny, przy LDL-C >70 mg/dl i normalizacji CK oraz TSH. Pacjentka zgłosiła się do lekarza POZ po dwóch miesiącach. Zaobserwowano istotną poprawę klinicznego stanu ogólnego, normalizację glikemii, TSH (otrzymywała lewotyroksynę w dawce 50 mg/d.) i CK – 88 U/L. W lipidogramie: TC 230 mg/dl, LDL 160 mg/dl, HDL-C 45 mg/dl, TG 125 mg/dl. Z powodu podwyższonego stężenia LDL-C i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego chorej włączono atorwastatynę w początkowej dawce 10 mg/d.

Po dwóch tygodniach pacjentka zgłosiła się ponownie z silnymi bólami mięśniowymi obręczy barkowej i biodrowej oraz wzrostem CK do 1000 U/L przy prawidłowych wartościach parametrów zapalnych (CRP, OB). W związku z powyższym odstawiono natychmiast atorwastatynę. Dolegliwości ustąpiły całkowicie po trzech tygodniach, z normalizacją CK. Na tej podstawie rozponano nietolerancję statyn i zaproponowano chorej po upływie czterech tygodni terapię skojarzoną niską dawką statyny: rozuwastatyną 5 mg 2 razy w tygodniu oraz ezetymibem 10 mg/d. codziennie. Pacjentka terapię skojarzoną hipolipemizującą tolerowała dobrze, nie zgłaszała dolegliwości mięśniowych, CK utrzymywało się w granicach normy, a stężenie LDL-C po miesiącu leczenia wyniosło 93 mg/dl.

Do góry