OBS a stłuszczenie wątroby

W odróżnieniu od alkoholowego stłuszczenia wątroby niealkoholowe stłuszczenie wątroby jest często niedocenianym schorzeniem wpływającym na funkcję tego ważnego dla równowagi metabolicznej narządu. Udokumentowano kilka czynników przyczyniających się do rozwoju niealkoholowego stłuszczenia wątroby, z których otyłość, cukrzyca typu 2 czy zaburzenia gospodarki lipidowej odgrywają kluczową rolę.

Zostało opublikowanych kilka badań sugerujących, że współistnienie nieleczonego bezdechu sennego i otyłości może przyspieszać proces powstawania stanu zapalnego w otoczeniu stłuszczałych komórek wątrobowych. Ciekawe dane opublikowane w 2012 roku wydaje się potwierdzają tę zależność, która wcześniej obserwowana była jedynie w modelu zwierzęcym. W cytowanym badaniu histopatologiczna analiza bioptatów wątroby uzyskanych od otyłych pacjentów w trakcie operacji bariatrycznej wykazała, że niezależnie od wieku, stopnia otyłości oraz stopnia insulinooporności zaawansowanie zaburzeń oddechu w czasie snu może być związane ze:

  • zwiększonym włóknieniem wątroby,
  • wzrostem aktywności niealkoholowego zapalenia wątroby także u ludzi.[24]

Zaburzenia snu a choroby układu krążenia

Wartości ciśnienia tętniczego wykazują zmienność dobową zgodną z rytmem snu i czuwania. Wartość ciśnienia tętniczego fizjologicznie obniża się o 10-20 proc. w okresie snu, co w praktyce klinicznej weryfikujemy za pomocą całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM).

Długoterminowe zaburzenie równowagi rytmu snu i czuwania pod postacią skrócenia całkowitego czasu snu może istotnie wpłynąć na regulację układu sercowo-naczyniowego. W grupie pacjentów nieobciążonych zaburzeniami oddechu w czasie snu, w wieku 32-59 lat, raportujących czas snu ≤ 5 godzin, obserwowano istotnie większe ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego w porównaniu z uczestnikami badania śpiącymi 7-8 godzin w ciągu doby. Obserwacji tej nie potwierdzono u starszych pacjentów (60-86 lat).[25]

Z kolei metaanaliza opublikowana w 2011 roku wykazała U-kształtną zależność pomiędzy długością trwania snu i wystąpieniem choroby wieńcowej lub udaru mózgu. Pacjenci śpiący ≤5-6 godzin oraz uczestnicy badania podający >8-9 godzin wypoczynku nocnego mieli także istotnie wyższe prawdopodobieństwo zgonu z powodu choroby wieńcowej w porównaniu z osobami śpiącymi 7-8 godzin w ciągu nocy. Jednocześnie krótko i długo śpiący uczestnicy byli bardziej narażeni na wystąpienie udaru mózgu lub zgonu z jego powodu. Autorzy podkreślają, że długi czas snu może nie być przyczyną, ale markerem chorób przewlekłych związanych z niekorzystnymi skutkami w zakresie układu sercowo-naczyniowego. Należy też zwrócić uwagę, że objęte metaanalizą badania nie wykluczały wśród uczestników OBS.[26]

Wpływ OBS na układ krążenia

Pacjenci z bezdechem sennym częściej chorują na nadciśnienie tętnicze. W badaniu z USA (Wisconsin Sleep Cohort Study) 4-letnia obserwacja wykazała, że nieleczony bezdech senny skojarzony jest ze wzrostem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego, a zależność ta wydaje się uwarunkowana nasileniem OBS, tj. najwyższe ryzyko występuje u chorych z ciężką postacią bezdechu.[27]

Patomechanizm rozwoju nadciśnienia tętniczego w przebiegu bezdechu sennego nie został wprawdzie dokładnie poznany, jednakże wydaje się, że kluczową rolę w jego powstawaniu mogą odgrywać takie nieprawidłowości jak:

  • nadmierna aktywacja układu współczulnego,
  • upośledzona funkcja chemo- i baroreceptorów,
  • zaburzeń neurohormonalnych,
  • dysfunkcja śródbłonka,
  • redystrybucja płynów w organizmie.[28]


Warto odnotować, że pacjenci z bezdechem sennym mają zwiększoną aktywność układu współczulnego, nie tylko w okresie patologicznego snu, ale utrzymuje się ona przez całą dobę, co przyczynia się także do rozwoju powikłań narządowych charakterystycznych dla nadciśnienia tętniczego, tj.:

  • zaburzeń rytmu serca,
  • choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego,
  • niewydolności serca,
  • udaru mózgu.

Terapia OBS

Pacjentom otyłym, obciążonym obturacyjnym bezdechem sennym, zalecamy redukcję masy ciała. Ocenia się, że 10-proc. redukcja masy ciała może obniżyć wskaźnik AHI o 26 proc.[21] Najskuteczniejszym postępowaniem z wyboru u wielu pacjentów cierpiących na OBS jest stosowanie w okresie snu aparatów nCPAP (nasal continuous positive airway pressure). Generowane przez aparat ciśnienie przenoszone jest za pomocą maski twarzowej lub nosowej na górne drogi oddechowe, w ten sposób zabezpieczając je przed zapadaniem. Istnieją dowody na skuteczność tej metody w prewencji powikłań takich jak:

  • zaburzenia rytmu serca,
  • udar mózgu,
  • przerost lewej komory mięśnia serca.


Natomiast doniesienia na temat wpływu terapii nCPAP na długoterminową kontrolę glikemii ocenianą za pomocą HbA1c, masę ciała i insulinowrażliwość mają rozbieżny charakter. Badania oceniające wpływ leczenia protezą powietrzną różnią się pod względem badanych populacji, a także czasem trwania i skuteczności leczenia protezą powietrzną ocenianą średnim czasem użycia w okresie jednej nocy. Metaanaliza z 2015 roku obejmująca 6 badań wykazała neutralny wpływ terapii CPAP na poziom HbA1c i BMI. Jednocześnie zaobserwowano, że ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych może poprawiać insulinowrażliwość.[29]

Strategia leczenia bezdechu sennego obejmuje także zabiegowe metody leczenia. Pacjenci, u których stwierdzono nieprawidłowości w obrębie tkanek miękkich górnych dróg oddechowych, poddawani są miejscowym procedurom laryngologicznym, natomiast otyli pacjenci coraz częściej kwalifikowani są do interwencji bariatrycznej nawet przy stosunkowo niedużym BMI (przeprowadzono próby leczenia chorych ze współwystępującą cukrzycą z BMI zaledwie przekraczającym 30 kg/m2).

Wyniki 3-letniej obserwacji pacjentów poddanych Roux-en-Y gastric bypass i laparoskopowemu opaskowaniu żołądka opublikowane w Diabetes Care w lipcu 2016 potwierdzają istotnie większą szansę na uzyskanie remisji cukrzycy po zastosowaniu leczenia bariatrycznego. Szansa ta jest największa u chorych, którzy nie wymagali przyjmowania insuliny przed zabiegiem, jak również u pacjentów charakteryzujących się największą, pozabiegową redukcją masy ciała i obwodu talii. Co ciekawe, w przypadku pacjentów zoperowanych za pomocą pierwszej wspomnianej metody remisja cukrzycy była zdecydowanie częstsza, niż wynikałoby to z samego obniżenia masy ciała. Istnieją zatem przesłanki sugerujące, że zespolenie metodą Roux-en-Y może wiązać się z dodatkowymi korzyściami metabolicznymi w grupie pacjentów z otyłością i cukrzycą typu 2.[30]

Do góry