Należy również wykonywać badania w sytuacji pojawienia się charakterystycznych objawów przy niedoczynności tarczycy. Są to zwykle przybywanie na wadze, wypadanie włosów, zmęczenie, nadmierna senność, a w przypadku nadczynności tarczycy chudnięcie, kołatanie serca, drżenie rąk, wzmożony apetyt, nadmierna nerwowość i potliwość.

Niedoczynność tarczycy zwykle nie wpływa znacząco na wyrównanie glikemii zarówno w T1D, jak i w T2D, choć zwolniony metabolizm spowodowany niedoborem tyroksyny może sprzyjać przybywaniu na wadze i nieco zwiększać zapotrzebowanie na leki lub insulinę.

Większy problem stanowi nadczynność tarczycy. Nadmiar hormonów tarczycy, niezależnie od przyczyny (choroba autoimmunologiczna tarczycy, guzek autonomiczny, wole wieloguzkowe nadczynne), sprzyja występowaniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Do wzrostu glikemii dochodzi zwykle w okresie poposiłkowym. Przyczyną hiperglikemii spowodowaną nadmiarem hormonów tarczycy są:

• przyspieszone opróżnianie żołądka,
• zwiększone wchłanianie glukozy,
• zwiększenie glukoneogenezy i glikogenolizy,
• zwiększona produkcja glukotransporterów glukozy typu 2 (GLUT2).

Większość pacjentów ma również typowe objawy nadczynności tarczycy opisane powyżej, choć w początkowej fazie choroby objawy mogą być słabo wyrażone. Przy podejrzeniu choroby tarczycy niezbędne jest oznaczenie poziomu hormonu tyreotropowego (TSH) i wolnych hormonów tarczycy (fT4 i fT3).

Aby poprawić wyrównanie w nadczynności tarczycy, konieczne jest zwiększenie dawek insulin doposiłkowych u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 2 leczonych insuliną, natomiast rzadko niezbędna jest korekcja bazy. U osób leczonych lekami doustnymi mogą pojawić się trudne do korekty hiperglikemie poposiłkowe. Skuteczne leczenie nadczynności tarczycy powoduje wyrównanie się zaburzeń. U chorych na nadczynność tarczycy, bez cukrzycy, w 50 proc. dochodzi do różnego stopnia zaburzeń tolerancji węglowodanów. Jawna cukrzyca występuje rzadko i dotyczy tylko 2-3 proc. chorych.

W przypadku wystąpienia cukrzycy u osoby z nadczynnością tarczycy lub inną czynną chorobą tarczycy niezbędne jest różnicowanie typu cukrzycy.[6] Badania wykazały, że u pacjentów z cukrzycą typu 2 stwierdza się zwiększoną częstość wola guzowatego.[7]

Niedoczynność kory nadnerczy

Pierwotna, rzadziej wtórna, niedoczynność kory nadnerczy występuje u ok. 0,5 proc. pacjentów z T1D, częściej u kobiet niż u mężczyzn i zwykle pojawia się w średnim wieku.[8] Zarówno pierwotna, jak i wtórna niedoczynność kory nadnerczy znacząco wpływają na wyrównanie cukrzycy przez zwiększenie ryzyka hipoglikemii. Dlatego u każdego pacjenta z T1D, wcześniej dobrze wyrównanego, gdy pojawiają się nawracające hipoglikemie, należy wziąć pod uwagę możliwość rozwinięcia się niedoczynności kory nadnerczy. W dłużej trwającej pierwotnej i wtórnej niedoczynności kory nadnerczy objawy ogólne są podobne. Należą do nich:

• osłabienie zwłaszcza w godzinach porannych,
• nawracające „zatrucia pokarmowe” (mdłości, czasem wymioty) w sytuacjach stresowych,
• ortostatyczne spadki ciśnienia.

W pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy pojawia się dodatkowo charakterystyczne ciemniejsze (cisawe) zabarwienie skóry oraz ciemne przebarwienia linii papilarnych, sutków i blizn. We wtórnej niedoczynności brak charakterystycznych zmian skórnych, ale hipoglikemie mogą być bardziej nasilone.

Niedoczynność kory nadnerczy wymaga znaczącego zmniejszenia dawek insuliny w porównaniu z okresem sprzed choroby, łącznie nawet powyżej 30 proc.[8] W opisywanym przypadku młodego 16-letniego mężczyzny z cukrzycą typu 1 i niedoczynnością tarczycy przed rozpoznaniem niedoczynności kory nadnerczy konieczne było zmniejszenie dobowej dawki insuliny z 1,1 j./kg c.c. do 0,75 j./kg c.c. Do zmniejszania zapotrzebowania na insulinę dochodziło powoli w miarę narastania niedoczynności. Po wdrożeniu leczenia substytucyjnego hydrokortyzonem zapotrzebowanie na insulinę wraca do poprzedniego poziomu.

W przypadku podejrzenia niedoczynności kory nadnerczy konieczne jest:

• pilne wykonanie badań poziomu kortyzolu, DHEAS, ACTH,
• jeżeli to możliwe, dobowej zbiórki moczu na 17-OHCS.

Potwierdzenie niedoczynności kory nadnerczy jest wskazaniem do leczenia substytucyjnego hydrokortyzonem. W pierwotnej niedoczynności nadnerczy dawka hydrokortyzonu to najczęściej 20 mg rano i 10 mg po południu, a we wtórnej, odpowiednio, 10 mg i 5-10 mg. W sytuacjach stresowych i w chorobach współistniejących dawki należy odpowiednio zwiększyć. Brak szybkiego powrotu do normalnych dawek po przebytej chorobie przyczynia się do znacznego niewyrównania cukrzycy w tym okresie.

Niedoczynność kory nadnerczy jest chorobą potencjalnie śmiertelną (przełom nadnerczowy), dlatego jej wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie ma zasadnicze znaczenie. Dodatkowo osoby chore na cukrzycę i niedoczynność kory nadnerczy mają zwiększone ryzyko zgonu oraz powikłań cukrzycy.[9]

Zaburzenia spowodowane nadmiarem hormonów

Przyczyną zaburzeń gospodarki węglowodanowej, w tym cukrzycy, mogą być choroby endokrynologiczne przebiegające z nadmiarem hormonów działających przeciwstawnie do insuliny. Należą do nich:

• akromegalia z nadmiarem hormonu wzrostu (GH – growth hormone),
• choroba lub zespół Cushinga (nadmiar kortyzolu),
• pheochromocytoma (nadmiar katecholamin).