Rzadziej cukrzyca może wystąpić z powodu zaburzeń elektrolitowych – niedoboru potasu. Niedobór tego pierwiastka może wystąpić w przypadku nadmiaru aldosteronu oraz w hiperkortyzolemii zarówno endo-, jak i egzogennej. W przypadku hiperaldosteronizmu niedobór potasu stanowi główną przyczynę zaburzeń wydzielania insuliny, natomiast w hiperkortyzolemii raczej tylko nasila zaburzenia spowodowane przeciwstawnym do insuliny działaniem glikokortykosteroidów.

Nadmiar hormonu wzrostu – akromegalia

Akromegalię powoduje nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu (GH – growth hormone) przez przysadkę, najczęściej jest to gruczolak przysadki. Charakterystycznymi objawami choroby są powiększenie dłoni i stóp, powiększenie żuchwy i zwiększenie rozstępów między zębami oraz przerost tkanek miękkich, widoczny zwłaszcza w obrębie twarzoczaszki (ryc. 1, 3). Mimo bardzo typowych objawów akromegalia jest rozpoznawana najpóźniej ze wszystkich chorób endokrynologicznych, często wtedy, gdy dochodzi do jej powikłań, w tym cukrzycy i chorób układu sercowo-naczyniowego.

Ryc. 1. 58-letnia kobieta z wczesną akromegalią (przerost tkanki łącznej, przerost dłoni i stóp, wole guzowate).

Ryc. 2. 56-letni mężczyzna z chorobą Cushinga (zanik mięśni kończyn górnych i dolnych; typowa otyłość – brzuch, kark, twarz; rumień na twarzy; słabo widoczne rozstępy na brzuchu; osteoporoza kręgosłupa – zwiększenie kyfozy piersiowej.

Ryc. 3. 72-letni mężczyzna z zaawansowaną akromegalią (przerost tkanki łącznej – czoło, nos; przerost dłoni, stóp i żuchwy, nasilone zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, kardiomiopatia przerostowa).

Uwalnianie GH jest stymulowane przez hipoglikemię, sen, wysiłek fizyczny, stres i aminokwasy, a hamowane przez hiperglikemię. Odpowiedź GH na hipoglikemię nie jest tak ważna ani tak szybka jak odpowiedź glukagonu czy adrenaliny, ale za to jest dłuższa. Pik GH wypada kilka godzin po hipoglikemii i prawdopodobnie ma zapobiec przedłużającej się hipoglikemii.

U pacjentów z cukrzycą GH, którego największe stężenia występują fizjologicznie w nocy i nad ranem, może być odpowiedzialny, łącznie ze zwiększonymi porannymi stężeniami kortyzolu i adrenaliny, za objaw brzasku (poranną hiperglikemię). Fizjologiczny nadmiar GH występuje też w ciąży i prawdopodobnie w części odpowiada za insulinooporność w tym czasie.

GH pobudza wydzielanie insuliny oraz glukagonu. Na poziomie tkanek obwodowych i wątroby powoduje insulinooporność przez zmniejszenie utylizacji glukozy. Dodatkowo GH nasila lipolizę w obrębie tkanki tłuszczowej, doprowadzając wzrost uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) i ich utlenianie. W wątrobie GH zwiększa wątrobowe wydzielanie glukozy.

W początkowych stadiach choroby zwiększenie wydzielania insuliny równoważy niekorzystny wpływ GH. Jednak gdy stężenie glukozy wzrośnie powyżej pewnego pułapu (zwykle 180-200 mg/dl), jej toksyczne działanie hamuje wydzielanie insuliny, co powoduje szybkie narastanie hiperglikemii.

W badaniu przeprowadzonym w Klinice Endokrynologii CMKP u 220 pacjentów z akromegalią częstość nieprawidłowej tolerancji glukozy wyniosła 15 proc., nieprawidłowej glikemii na czczo – 19 proc., a jawnej cukrzycy – 20 proc.[10] We wcześniejszych badaniach częstość jawnej cukrzycy wahała się między 13 a 36 proc. Część badań wykazała ścisłą korelację między stężeniem IGF-1 a stężeniem glukozy na czczo i po posiłkach.[11]

Zwykle jednak cukrzyca występuje dość późno w przebiegu samej akromegalii. Jeżeli już wystąpi, charakterystyczne jest szybkie zwiększanie się zapotrzebowania początkowo na leki, a następnie na insulinę mimo braku klinicznych cech cukrzycy typu 2 – otyłości, otyłości brzusznej czy cech insulinooporności w postaci acantosis nigricans.

Wyleczenie z choroby albo przynajmniej znaczne obniżenie poziomu GH powoduje zazwyczaj szybkie zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę, często do ustąpienia cukrzycy. W jednym z obserwowanych w Klinice Endokrynologii przypadków przy rozpoznaniu akromegalii zapotrzebowanie na insulinę u stosunkowo młodego i nieotyłego mężczyzny (wiek 38 lat; BMI 27 kg/m²) wynosiło 120 j./dobę.

Pacjent był przygotowywany do operacji przysadki analogiem somatostatyny. Leczenie spowodowało znamienne zmniejszenie stężenia GH oraz dodatkowo zapotrzebowania na insulinę. Po 1. dawce analogu somatostatyny zapotrzebowanie na insulinę zmniejszyło się o połowę, a po 2. dawce możliwe było całkowite odstawienie insuliny. Do tak dużej poprawy doszło, mimo że somatostatyna i jej analogi hamują wydzielanie insuliny i, zwłaszcza nowego typu, dodatkowo mogą wpływać na wydzielanie GLP-1.

W większości przypadków akromegalii skuteczne zmniejszenie stężenia hormonu wzrostu (oraz IGF1) prowadzi do całkowitego ustąpienia cukrzycy. W jednym z badań w czasie rozpoznania akromegalii 27,3 proc. pacjentów miało cukrzycę, 39,4 proc. stan przedcukrzycowy, a 33,3 proc. nie miało zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Skuteczne wyleczenie z akromegalii spowodowało znamienną poprawę – częstość cukrzycy zmniejszyła się do 8,3 proc., a stanu przedcukrzycowego do 16,7 proc. (P = 0,003).[11]

Nadmiar kortyzolu

Hiperkortyzolemia jest spowodowana nadmiernym wytwarzaniem kortyzolu w korze nadnerczy lub przyjmowaniem glikokortykosteroidów egzogennych. Endogenna hiperkortyzolemia może być pierwotna (guz kory nadnercza) lub wtórna do nadmiernego wydzielania ACTH z gruczolaka przysadki albo spowodowana ekotopową produkcją ACTH przez komórki nowotworowe.

W metaanalizie 14 badań nad współistnieniem cukrzycy i hiperkortyzolemii oraz zespołu Cushinga badacze stwierdzili, że średnia częstość hiperkortyzolemii u pacjentów z T2D wynosi 3,4 proc. (95 proc. CI: 1,5-5,9), a zespołu Cushinga – 1,4 proc. (95 CI: 0,4-2,9). Częstość ta nie różniła się między badaniami obejmującymi wyselekcjonowanych (niewyrównana cukrzyca, otyłość), jak i nieselekcjonowanych pacjentów. U pacjentów z hiperkortyzolemią częściej występowały guzy nadnerczy niż przysadki. Wnioskiem z metaanalizy było, że endogenna hiperkortyzolemia jest stosunkowo częsta u pacjentów z cukrzycą i może mieć implikacje kliniczne.[12]

Natomiast badania pacjentów z hiperkortyzolemią wykazały, że zaburzenia gospodarki węglowodanowej występują u 60 do 90 proc. pacjentów. Częstość cukrzycy wyniosła od 11 do 21 proc., a nietolerancji glukozy od 41 do 74 proc. w zależności od badania. Wydaje się, że różna częstość zaburzeń wynika z szybkości rozpoznania choroby – im hiperkortyzolemia trwa dłużej, tym większa częstość hiperglikemii, w tym cukrzycy.