Aktywacja części odpowiadającej za obniżenie ciśnienia w osi raa (w obecności inhibitorów enzymu konwertującego lub sartanów) powoduje wzrost stężenia angiotensyny 1-7, syntezę i aktywację receptorów typu 2 dla angiotensyny z ich korzystnym wpływem na ewolucję nefropatii cukrzycowej.

9. Redukcja aktywności układu współczulnego

Inhibitory SGLT2 mogą zmniejszać aktywność układu współczulnego, który jest regulowany w górę u pacjentów z cukrzycą. To może mieć korzystny wpływ zarówno na układ sercowo-naczyniowy, jak i nerki.

Możliwy niekorzystny wpływ

Stosując flozyny w leczeniu cukrzycy, należy pamiętać, iż efekt działania tych leków na cukrzycę zależy od funkcji nerek, co wynika z mechanizmu ich działania. Słabnie ono wraz z pogorszeniem funkcji nerek i oczywiście statyny nie działają lub bardzo słabo działają u pacjentów z zawansowaną przewlekłą chorobą nerek. Nie są one zarejestrowane do stosowania u tych pacjentów i w przypadku GFR poniżej 60 ml/min na ogół ich się nie stosuje. Kanagliflozynę można w zredukowanej dawce stosować do eGFR 45 ml/min. W przypadku dapagliflozyny i empagliflozyny brak jest danych o ich skuteczności przy takim upośledzeniu funkcji nerek.

Jednak inne niektóre korzystne efekty ich działania mogą występować u pacjentów z bardziej zaawansowaną niewydolnością nerek.

W nielicznych badaniach (ocenie pacjentów z dużych badań, u których była większa niewydolność nerek – stadium III i IV PChN) wykazano ich korzystny wpływ na nerki, co prawdopodobnie potwierdza, iż ich działanie nefropotekcyjne nie zależy tylko od wpływu na kontrolę glikemii. Jednak te dane pochodzą z nielicznych badań na niewielkich grupach.[8]

Oprócz korzystnego wpływu na nerki, stosując flozyny należy mieć na uwadze również możliwy ich niekorzystny wpływ.

Niepożądane działania flozyn na nerki

Długotrwałe stosowanie flozyn wykazuje działanie nefroprotekcyjne, jednak należy pamiętać również o możliwym niekorzystnym efekcie na nerki wynikającym ze stosowania tej grupy leków.

Najczęściej zwraca się uwagę na możliwe częstsze występowanie ostrego uszkodzenia nerek (AKI) u pacjentów leczonych flozynami. Dane z bazy FDA wskazują, iż w porównaniu z innymi lekami przypadki ostrego uszkodzenia nerek (ostrej niewydolności nerek) częściej występowały po zastosowaniu flozyn.[9] Dane z metaanaliz nie są tak jednoznaczne, opisywano częstsze przypadki po dapagliflozynie, a po empagliflozynie nie stwierdzano.[10]

Przypadki ostrego uszkodzenia nerek AKI (dawniej ONN) stwierdzano częściej u pacjentów:

• ze współistniejącym odwodnieniem (hipowolemią), głównie u chorych w starszym wieku, z niedostatecznym nawodnieniem lub z zastoinową niewydolnością serca, albo zwężeniem tętnicy nerkowej,
• z hipowolemią leczonych diuretykami, głównie furosemidem,
• z hipowolemią leczonych innymi lekami o działaniu nefrotoksycznym, głównie NLPZ, lub działającymi na układ RAA,
• leczonych lekami zmniejszającymi utlenowanie rdzenia nerki (inhibitory kalcyneuryny, NLPZ, mannitol, amfoterycyna B, środki kontrastowe).

Stosowanie leków wpływających na utlenowanie rdzenia nerek jest niezalecane u pacjentów leczonych inhibitorami SGLT2. Z tego powodu rozsądne wydaje się, jeśli mamy wykonać badanie ze środkiem kontrastowym, odstawienie na ten czas flozyny.

Stosując flozyny u pacjentów odwodnionych, trzeba pamiętać o możliwych implikacjach dla nerek i uważać na stan nawodnienia (nawodnić chorego), a także zwracać uwagę na inne stosowane równocześnie leki o możliwych niekorzystnych interakcjach.

Inne możliwe niekorzystne działania flozyn na nerki to: zakażenia układu moczowego (głównie zapalenie pęcherza moczowego), działanie urikozuryczne (możliwe wykrystalizowanie się kryształów kwasu moczowego) oraz różne zaburzenia elektrolitowe, głównie możliwy wzrost stężenia potasu i magnezu (szczególnie gdy są jednocześnie stosowane inne leki mogące również się do tego przyczyniać).

Podsumowanie

• Flozyny są grupą leków, która jest coraz szerzej stosowana, szczególnie po wynikach badania EMPA-REG OUTCOME.
• Wyniki tego badania i kolejnych, takich jak CANVAS i DECLARE-TIMI, wykazały, iż wspomniane leki oprócz skutecznego leczenia cukrzycy, obniżania ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych są również bardzo obiecującą grupą leków u pacjentów z cukrzycą i PChN, szczególnie w stadium I, II i prawdopodobnie w III, a być może nawet i w stadium IV.
• Flozyny są lekami o działaniu nefroprotekcyjnym, którego mechanizm działania jest niejasny, prawdopodobnie wieloczynnikowy.
• W Polsce dostępne są trzy flozyny: dapagliflozyna, kanagliflozyna oraz empagliflozyna. Wszystkie, co udowodniono w dużych badaniach, wykazują korzystny wpływ na funkcję nerek.