- chociaż nerw twarzowy jest głównie nerwem ruchowym, nie należy zapominać o ocenie jego części czuciowej – uszkodzenie nerwu VII będzie skutkowało zaburzeniami czucia w zakresie tylnej części przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej oraz zaburzeniami smaku na 2/3 przednich języka po stronie uszkodzenia,
- w celu oceny funkcji autonomicznych przeprowadza się test Schirmera (ocena wydzielania łez) i test wydzielania śliny.
Zwykle cofanie się objawów porażenia mięśni twarzy przy pomyślnym przebiegu występuje u większości pacjentów w ciągu czterech-sześciu tygodni, dając całkowite wyleczenie. Ale u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą niekiedy (5-8 proc.) objawy ustępują po kilku miesiącach, często niecałkowicie, z pozostawieniem asymetrii mięśni mimicznych twarzy.
Rozpoznanie neuropatii cukrzycowej
Identyfikacja DN bazuje na:
- wywiadzie,
- obrazie klinicznym,
- badaniach dodatkowych (zwłaszcza stężenia glukozy i HbA1c),
- badaniu neurofizjologicznym (neurografia).
Metodą neurofizjologiczną najczęściej wykorzystywaną do oceny nerwu VII jest neurografia. Pozwala ona na identyfikację uszkodzeń aksonalnych, demielinizacyjnych i mieszanych. Ograniczeniem jest fakt, że rejestracja patologicznych zmian jest możliwa po upływie co najmniej pięciu-ośmiu dni od uszkodzenia aksonalnego. Prawdopodobnie najlepszą metodą prognostyczną jest ocena amplitudy odpowiedzi oceniających mięśniowe potencjały czynnościowe (cMAP) poprzez stymulację nerwu twarzowego.
W przypadku gdy jest ona niższa niż 10 proc. odpowiedzi po stronie zdrowej, należy się spodziewać regeneracji opóźnionej do 6, a nawet 12 miesięcy oraz braku pełnej poprawy. Gdy amplituda osiąga 10-30 proc. strony zdrowej, regeneracja trwa ok. dwóch do ośmiu miesięcy, a przetrwałe deficyty będą umiarkowane lub łagodne. W przypadku amplitudy odpowiedzi powyżej 30 proc. strony zdrowej, należy się spodziewać pełnego powrotu funkcji w ciągu dwóch miesięcy od zachorowania. Dotąd nie opracowano metody pozwalającej na bardzo wczesne (w ciągu 24-48 godzin od zachorowania) określenie rokowania.
Użytecznym badaniem neurofizjologicznym jest też badanie odruchu mrugania (blink reflex). Jest to neurofizjologiczny odpowiednik odruchu rogówkowego.
Badania obrazowe, np. tomografia komputerowa głowy lub rezonans magnetyczny głowy, wykonywane są, by wykluczyć organiczne przyczyny wystąpienia porażenia nerwu twarzowego, m.in. choroby nowotworowej mózgu i czaszki, złamania czaszki, urazu głowy.
Należy pamiętać, że porażenie lub niedowład nerwu twarzowego ma związek z uchem środkowym, obecnością zmian zapalnych w obrębie błony bębenkowej stwierdzanych w otoskopii. Badanie TK kości skroniowej, w którym opisywane są cechy uszkodzenia przegród kostnych wyrostka sutkowatego, jest wskazaniem do leczenia operacyjnego i wykonania zabiegu antromastoidektomii. Obecność osteolizy w ostrym zapaleniu wyrostka sutkowego może wskazywać na uaktywnienie szlaku osteoplastycznego niszczenia struktur kostnych.
Podczas zbierania wywiadu i badania należy zawsze ocenić ewentualne dysfunkcje słuchu oraz objawy błędnikowe.
Niedosłuch występujący szczególnie w starszym wieku jest często bagatelizowany przez pacjentów. Nagła utrata słuchu wymaga wykonania badania audiologicznego.
W przypadku zdiagnozowania ubytku odbiorczego zaleca się wykonanie poszerzonej diagnostyki obejmującej badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR).
Opis przypadku klinicznego
Pacjent 80-letni, od wielu lat obciążony DT2 (źle kontrolowaną) leczoną doustnie oraz insuliną, z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową stabilną, napadowym migotaniem przedsionków. Pięć lat temu przebyty udar mózgu pod postacią dyzartrii zespołu twarzowo-ramiennego prawostronnego.
Z powodu wystąpienia od czterech dni asymetrii twarzy został ponownie przyjęty na oddział neurologii, po skierowaniu przez lekarza POZ z podejrzeniem kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu.
W badaniach laboratoryjnych: glukoza 310 mg/dl, poziom HbA1c 11,0 proc., bez cech kwasicy ketonowej. W wykonanym TK głowy wysunięto podejrzenie udaru w pniu mózgu. W RM mózgu stwierdzono zmiany przewlekłe naczyniopochodne i zaniki korowe, bez zmian ogniskowych w obrębie pnia mózgu, kątach mosto-móżdżkowych czy w obrębie piramidy kości skroniowej po stronie lewej. Ponieważ w trakcie przeprowadzonego wywiadu i oceny klinicznej żadnych innych przyczyn nie znaleziono, zmodyfikowano insulinoterapię i farmakoterapię ukierunkowaną na leczenie zaburzeń metabolicznych, po czym objawy prozaparezy stopniowo ustępowały i w znacznym stopniu wycofały się.
Opisany przypadek może sugerować porażenie nerwu twarzowego w przebiegu źle kontrolowanej cukrzycy.
Często pacjenci zgłaszają się do lekarza po jednym-dwóch miesiącach od wystąpienia objawów, ponieważ oprócz asymetrii twarzy żadnych objawów neurologicznych nie stwierdza się, co nie przeszkadza chorym funkcjonować; zwłaszcza dotyczy to osób starszych.
W przypadku nagłego początku objawów, należy podejrzewać w pierwszej kolejności etiologię naczyniową (udar mózgu niedokrwienny lub krwotoczny zlokalizowany w pniu mózgu). Wstępnie w różnicowaniu miejsca topograficznego porażenia obwodowego nerwu twarzowego (pień mózgu czy kanał piramidy kości skroniowej) pomocne są niektóre objawy: w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego w kanale piramidy kości skroniowej często występuje kseroftalmia lub łzawienie z oka, hiperacusis albo zaburzenie smaku na przednich 2/3 języka po stronie uszkodzenia.