Postępy

Cukrzyca u pacjentów po transplantacji nerki może być odwracalna

prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko1
prof. dr hab. n. med. Jacek Małyszko2

1Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie

2I Klinika Nefrologii, Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko, e-mail: jolmal@poczta.onet.pl

Small jmalyszko opt

prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko

• Jakie badania zlecić pacjentom oczekującym na przeszczepienie

• Kiedy i w jakich dawkach stosować glikokortykosteroidy

• Leki o udokumentowanym działaniu diabetogennym

• Jak modyfikować leczenie immunosupresyjne po transplantacji nerki, kiedy konieczna staje się insulinoterapia

Small malyszko opt

prof. dr hab. n. med. Jacek Małyszko

Przeszczepienie nerki jest najlepszym sposobem leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Jednak ta metoda terapii jest obarczona niebezpieczeństwem wystąpienia wielu powikłań. Mogą one wynikać zarówno z zasadniczej choroby, jak i stosowanego leczenia.

Jednym z częstszych i poważniejszych powikłań jest cukrzyca. Znacznie pogarsza nie tylko komfort życia pacjenta, ale również pogarsza efekty po przeszczepieniu, powoduje zwiększoną liczbę incydentów sercowo-naczyniowych, szybszy zgon, a także inne negatywne następstwa wynikające z cukrzycy.

U osób po transplantacji nerki możemy się spotkać z dwiema postaciami cukrzycy. Pacjent może chorować na cukrzycę od wielu lat (nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek) i otrzymać przeszczep samej nerki lub nerki z trzustką. Inną spotykaną sytuacją jest wystąpienie cukrzycy po raz pierwszy po zabiegu transplantacji nerki (NODAT – new onset diabetes after transplantation). Jest to rozpoznanie cukrzycy u osoby bez tej choroby przed transplantacją. Rozwija się zazwyczaj w ciągu pierwszego roku po przeszczepieniu, zwykle w 1-3 miesiącu po zabiegu.1


Przypadek 1

40-letnia chora ze schyłkową niewydolnością nerek własnych, od 23 miesięcy dializowana, u której przeszczepienia dokonano w listopadzie 2003 r. w Klinice Chirurgii Naczyń i Transplantacji UM w Białymstoku (przeszczep od dawcy zmarłego). Przyczyną schyłkowej niewydolności nerek było kłębuszkowe zapalenie nerek. Zgodność antygenowa wynosiła 2 zgodne antygeny: jeden w klasie HLA-DR i jeden w klasie B.

Po transplantacji nerki otrzymała leczenie immunosupresyjne klasyczne: takrolimus, mykofenolan mofetylu oraz prednizon. Początkowo w wyższych dawkach, stopniowo zmniejszanych. Masa ciała 64 kg, wzrost 162 cm. WZW C(-) (wirusowe zapalenie wątroby typu C), antygen Hbs(-) (antygen wirusa HBV), CMV(-) (cytomegalowirus). Bez powikłań po transplantacji. Nie występowały epizody ostrego odrzucania organu. Nerka podjęla funkcję natychmiast, szybko stwierdzono zmniejszanie stężenia kreatyniny. 2 tygodnie po transplantacji stężenie kreatyniny wynosiło 0,81 mg/dl, Hb (hemoglobina) 12,1 g/l, Hct (hematokryt) 36,4%, RBC (krwinki czerwone) 3,64 mln, leukocyty 8,8 tys. Mocz – badanie ogólne: ciężar właściwy 1010, pH 6,5, białko(-), cukier(-), osad bez zmian. Stężenie cholesterolu 200 mg/dl, glikemia na czczo 144 mg/dl. Przy wypisie dawki leków: takrolimus 2 x 6 mg (stężenie 10,6 ng/ml), mykofenolan mofetylu 2 x 0,5 g, prednizon 1 x 15 mg. Pacjentkę wypisano z zaleceniem kontroli w poradni transplantacji nerek po 2 tygodniach i w trakcie stopniowego zmniejszania dawki prednizonu. W czasie wizyty kontrolnej po 2 tygodniach pacjentka zgłaszała wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu. W wykonanych badaniach: kreatynina 0,86 mg/dl, Hb 14,4 g/dl, glikemia 359 mg/dl. Dawki leków: takrolimus 2 x 5 mg, mykofenolan mofetylu 2 x 0,5 g, prednizon 10 mg.

Pacjentkę skierowano do Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku, gdzie została przyjęta z cechami niewyrównanej cukrzycy. Przy przyjęciu mocz w badaniu ogólnym: ciężar właściwy 1020, białko(-) cukier 250 mg/dl, HbA1c (hemoglobina glikowana) 10,2%, insulina 6,8 µj./ml.

W leczeniu cukrzycy zastosowano początkowo insulinę krótkodziałającą w pompie infuzyjnej, a następnie w schemacie czterech wstrzyknięć na dobę (intensywna insulinoterapia) i uzyskano dobre wyrównanie cukrzycy. Przez cały czas parametry funcji nerek były prawidłowe. Wyniki przy wypisie: Hct 34,2%, Hb 12, 3 g/dl, kreatynina 0,69 mg/dl.

Pacjentkę wypisano z następującym dawkowaniem leków: insulina lispro 8-10-10 j. sc., insulina izofanowa 4 j. na noc, takrolimus 2 x 5 mg, mykofenolan mofetylu 2 x 250 mg, prednizon 1 x 5 mg, amlodypina 1 x 10 mg.

W następnych 3 miesiącach zastosowano stopniowe zmniejszanie dawki takrolimusu do 2 x 3 mg (zgodnie z zalecanym stężeniem takrolimusu w kolejnych miesiącach po transplantacji). W międzyczasie w wykonywanych badaniach funkcja nerki była bardzo dobra (kreatynina 0,67-0,78 mg/dl), pacjentka nadal przyjmowała insulinę, której dawkę zmniejszono do 20-22 j. na dobę.

W sierpniu 2004 r. podjęto próbę zamiany takrolimusu na cyklosporynę. Włączono do leczenia cyklosporynę w dawce 2 x 100 mg i jednocześnie zwiększono dawkę mykofenolanu mofetylu do 2 x 1000 mg, a dawkę prednizonu utrzymano na poziomie 5 mg. Na następnym etapie, przy braku pogorszenia funkcji nerki przeszczepionej, po zmianie immunosupresji po 10 dniach postanowiono odstawić insulinę. Stan pacjentki pozostawał bardzo dobry, funkcja nerek dobra, chora nie wymagała insuliny. Wyniki z września 2004 r.: kreatynina 0,79 mg/dl, Hb 14,4 g/dl, Hct 39,4%, stężenie cyklosporyny 109 ng/ml, glikemia 106 mg/dl. Mocz – badanie ogólne: ciężar właściwy 1010, pH 6,5, cukier(-), białko(-). Pacjentka przyjmowała następujące leki: cyklosporyna 125 + 100 mg, mykofenolan mofetylu 2 x 1000 mg, prednizon 1 x 5 mg, amlodypina 1 x 10 mg.

Przez 7 lat, w czasie kolejnych wizyt w poradni transplantacji nerek, pacjentka była w bardzo dobrym stanie, z bardzo dobrą funkcją nerki przeszczepionej (kreatynina cały czas ok. 0,7-0,75 mg/dl). Nie wymagała leczenia przeciwcukrzycowego. Stosowano jedynie dietę cukrzycową.


Przypadek 2

57-letnia chora ze schyłkową niewydolnością nerek własnych, od 6 miesięcy dializowana otrzewnowo po transplantacji w październiku 2015 r. w szpitalu MSWiA w Warszawie (przeszczep od dawcy zmarłego), prawdopodobnie z powodu kłębuszkowego zapalenia nerek.

Na dializach otrzewnowych stosowano dietę z ograniczeniem cukrów z powodu dość wysokich glikemii na czczo (120-140 mg/dl). Masa ciała 77,8 kg, wzrost 155 cm. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Pacjentka otrzymała standardowe leczenie immunosupresyjne: takrolimus 2 x 5 mg, mykofenolan mofetylu 2 x 1 g oraz prednizon 60 mg dziennie, którego dawka była szybko zmniejszana.