Inna opcja to zamiana bardziej diabetogennego takrolimusu na cyklosporynę^3,5. Najczęściej taką modyfikację rozważa się u starszych, otyłych biorców. Zamiana na cyklosporynę jest wskazana szczególnie gdy cukrzyca jest trudna do kontroli. Jeżeli glikemia na czczo wynosi ponad 200 mg/dl, to najczęściej insulinoterapia jest konieczna.

W leczeniu farmakologicznym cukrzycy próbuje się stosować wszystkie grupy leków podawane pacjentom w cukrzycy typu 2⁵. Należy pamiętać, iż osoby po transplantacji mają często niewydolność nerek, wątroby, powikłania sercowo-naczyniowe oraz są narażone na powikłania infekcyjne i niektóre nowotwory. To wszystko może ograniczać stosowanie pewnych leków.

Lekiem pierwszego rzutu w terapii cukrzycy typu 2 jest metformina. Jej stosowanie znacznie ogranicza stadium przewlekłej choroby nerek. Większość pacjentów po transplantacji nerek ma klirens kreatyniny poniżej 60 ml/min, a wielu poniżej 45 ml/min, a nawet znacznie niższy. W przypadku dobrej funkcji nerek i przy przestrzeganiu przeciwwskazań jest lekiem bezpiecznym. Warto ją włączyć szczególnie gdy pacjent z cukrzycą jest otyły oraz gdy istnieje duże ryzyko rozwoju choroby nowotworowej.

Wiele innych leków z innych grup też ma ograniczenia w stosowaniu przy niewydolności nerek. Niektórzy pacjenci wymagają leczenia skojarzonego, np. metforminą lub inhibitorami α-glikozydazy. U niektórych trzeba dołączyć insulinę lub przejść w ogóle do leczenia wyłącznie insuliną. Ok. 40% pacjentów ma wskazania do włączenia insuliny. Często taka sytuacja występuje we wczesnym okresie po transplantacji. U części z nich można odstawić ten hormon, gdy dawki glikokortykosteroidów lub takrolimusu zostaną znacznie zmniejszone lub gdy takrolimus będzie zamieniony na cyklosporynę.

Wprowadzone do leczenia w cukrzycy nowe grupy leków – zarówno inhibitory SGLT-2, jak i inhibitory DPP-4 czy inkretyny – nie doczekały się jeszcze wielu badań wśród pacjentów po transplantacji narządów. W przypadku inhibitorów SGLT-2 należy pamiętać, iż prawidłowo działają jedynie u osób z dobrą funkcją nerki, co nie zawsze stwierdzamy u pacjentów szczególnie po transplantacji nerek i serca. Powodują one jednak więcej infekcji dróg moczowych, co przy leczeniu immunosupresyjnym, zwłaszcza w pierwszych miesiącach po transplantacji, może być niebezpieczne.

Komentarz – przedstawione przypadki a NODAT

W pierwszym omówionym przypadku pacjentka nie miała praktycznie czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy potrans-plantacyjnej. Zastosowane leczenie immunosuporesyjne spowodowało wystąpienie cukrzycy wymagającej leczenia insuliną w pierwszych 6 tygodniach od transplantacji nerki.

Zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów do minimalnej zalecanej u pacjentów po przeszczepieniu, czyli do 5 mg, nie poprawiło zapotrzebowania na insulinę; zmniejszenie dawki takrolimusu w kolejnych miesiącach po transplantacji i stosowanie diety cukrzycowej zmniejszyło zapotrzebowanie na insulinę, a stabilna, bardzo dobra funkcja nerki przeszczepionej spowodowała, że postanowiono podać inhibitor kalcyneuryny – cyklosporynę, odstawiając tym samym insulinę. Zamiana leczenia – takrolimusu na cyklosporynę – umożliwiła odstawienie insuliny przy utrzymaniu bardzo dobrej funkcji przeszczepionej nerki. Pacjentka przez następne lata wymagała jedynie stosowania diety z ograniczeniem cukrów.

Pacjentka w drugim opisanym przypadku miała kilka czynników ryzyka wystąpienia problemów z cukrzycą po transplantacji nerki, m.in. otyłość, podczas dializ otrzewnowych wystąpiły problemy z kontrolą glikemii. W takiej sytuacji można było oczekiwać pojawienia się cukrzycy po transplantacji nerki. Wydaje się, iż lepiej u takich osób zamiast takrolimusu zastosować cyklosporynę, która jest mniej diabetogenna. Jednak przy stosowaniu wysokich dawek glikokortykosteroidów (prednizonu) w pierwszym miesiącu po transplantacji istnieje bardzo duże ryzyko rozwoju NODAT. W tym przypadku, w 2 miesiącu po transplantacji udało się zamienić takrolimus na cyklosporynę bez problemu z pogorszeniem funkcji nerki przeszczepionej, a następnie można było odstawić leczenie insuliną i podać doustne leki przeciwcukrzycowe. Pacjentce przepisano 2 leki: gliklazyd i metforminę. Zastosowanie metforminy umożliwiła dobra funkcja nerki przeszczepionej.

Oba przedstawione przypadki cukrzycy potransplantacyjnej pokazują, iż u takich pacjentów można spróbować odstawić insulinę, co znacznie poprawia komfort ich życia. Wydaje się, iż próba zamiany immunosupresji na mniej diabetogenną terapię może być skuteczna u niektórych chorych. U nielicznych pacjentów zamiast leków może wystarczyć tylko leczenie dietetyczne.

Wydaje się, że wprowadzenie w ostatnich latach nowych leków przeciwcukrzycowych, np. flozyn, i zastosowanie ich u chorych po transplantacji, pomimo ograniczeń może spowodować przełom w skuteczniejszym leczeniu cukrzycy potransplantacyjnej, na co wskazują doniesienia z ostatnich lat⁶.