dr n. med.; dr n. o zdr. Anna Adamska

dr n. med. Andrzej Gawrecki

prof. dr hab. n. med.; prof. dr hab. n. o zdr. Aleksandra Araszkiewicz

prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Wprowadzenie

Rozwój technologii w zakresie leczenia cukrzycy typu 1 (DMT1 – diabetes mellitus type 1) znacząco zwiększył skuteczność i bezpieczeństwo terapii oraz komfort życia pacjentów. Rezultaty badań klinicznych wskazują, że terapia ciągłym podskórnym wlewem insuliny (CSII – continuous subcutaneous insulin infusion) pozwala na redukcję hemoglobiny glikowanej (HbA1c) przy mniejszej liczbie hipoglikemii i poprawie jakości życia. Z praktycznego punktu widzenia bardzo ważna jest redukcja hipoglikemii nocnych oraz ciężkich^1,2. W badaniach rejestrowych prowadzonych w Niemczech oraz Austrii wykazano także niższe ryzyko kwasicy cukrzycowej ketonowej (DKA – diabetic ketoacidosis)¹. W ostatnich latach podejmowane są próby odpowiedzi na pytanie, czy terapia za pomocą osobistej pompy insulinowej (OPI) zmniejsza ryzyko rozwoju i progresji przewlekłych powikłań cukrzycy oraz wydłuża życie chorych na cukrzycę.

Zarys historyczny terapii ciągłym podskórnym wlewem insuliny

Prace nad konstrukcją OPI rozpoczęły się pod koniec lat 70. XX w., co zaowocowało pierwszym dostępnym dla pacjentów modelem AutoSyringe AS-2C w 1977 r. W 1983 r. w USA firma MiniMed Technologies rozpoczęła produkcję modelu 502, a następnie 504 i 506, aż do modeli 507C i 508 dostępnych w Polsce pod koniec lat 90. W tym samym czasie w Europie pojawił się model Promedos E1, a później pompy insulinowe firmy Disetronic, m.in. H-Tron i D-Tron. Znacznie zwiększone użytkowanie pomp w ciągu ostatnich 20 lat jest wynikiem ich miniaturyzacji, udoskonaleń funkcjonalności, integracji z ciągłym monitorowaniem glikemii (CGM – continuous glucose monitoring) oraz uzyskiwaniem coraz lepszych efektów terapeutycznych^3,4.

Terapia za pomocą osobistych pomp insulinowych w Polsce

W Polsce OPI pojawiły się w latach 90. XX w. W 2000 r. Fundacja Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy (WOŚP) zakupiła OPI i udostępniła je dzieciom z cukrzycą, a w kolejnych latach kobietom z DMT1 planującym ciążę lub będącym w ciąży. W 2009 r. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) umożliwił refundację leczenia za pomocą CSII w ramach świadczenia odrębnie kontraktowanego dla dzieci, a od roku 2012 dla młodych dorosłych do 26 r.ż.⁵ Według raportu Departamentu Analiz i Strategii NFZ w 2018 r. z terapii pompowej skorzystało 18 900 pacjentów (wzrost o 60% w porównaniu z 2013 r.). Od 2018 r. dla osób do 26 r.ż. i leczonych za pomocą OPI refundowane są sensory i nadajniki do CGM. W pierwszym roku refundacji skorzystało z niej 3100 pacjentów⁶.

Ostre powikłania cukrzycy

Przez wiele lat istniały obawy, że stosowanie CSII może zwiększać ryzyko wystąpienia DKA⁷. Obawy te wynikały z możliwego błędu technicznego w podawaniu insuliny oraz braku depozytu insuliny długo działającej w tkance podskórnej. Najczęstszą przyczyną kwasicy ketonowej w tej grupie chorych są awarie zestawu infuzyjnego⁸. Populacyjne i retrospektywne badania kliniczne wykazały jednak niski wskaźnik występowania DKA wśród użytkowników OPI. W wielu badaniach krótkoterminowych nie stwierdzono zwiększonej częstości DKA⁹. Badania rejestrowe pokazały nawet, że terapia OPI w porównaniu z terapią metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny przy użyciu wstrzykiwaczy (MDI – multiple daily injections) wiązała się z niższą częstością występowania kwasicy ketonowej (3,64 vs 4,26 na 100 pacjentolat)¹. Najlepszą prewencją kwasicy ketonowej jest edukacja diabetologiczna, która sprawi, że w sytuacjach awaryjnych pacjent nie dopuści do bezwzględnego niedoboru insuliny⁷.

Ostrym powikłaniem cukrzycy, które stanowi największe ograniczenie w insulinoterapii i powoduje obawy pacjentów oraz diabetologów, jest ciężka hipoglikemia. Jej występowanie jest jednym ze wskazań do leczenia za pomocą pompy insulinowej, uwzględnionym również w kryteriach refundacji przez NFZ. Redukcja liczby ciężkich hipoglikemii u pacjentów leczonych CSII została udowodniona w licznych badaniach^1,2,9,10.

Edukacja

Jednym z powodów nieosiągania celów wyrównania metabolicznego cukrzycy jest niedostateczna wiedza pacjenta. W Wielkiej Brytanii przeprowadzono badanie REPOSE, w którym porównywano efekty leczenia za pomocą CSII oraz MDI przy zapewnieniu takiej samej ustrukturyzowanej edukacji (DAFNE – Dose Adjustment for Normal Eating). Niezależnie od rodzaju technologii najwięcej korzyści zdrowotnych przyniosło samo szkolenie¹¹. Standardem opieki diabetologicznej powinna być więc systematyczna edukacja i reedukacja o udowodnionych korzyściach, a nie wyłącznie refundacja urządzenia medycznego¹².

Dane, które przedstawili Meade i Rushton, wskazały najczęstsze obszary niedoborów wiedzy: postępowanie w przypadku awarii pompy, zmiany skórne związane ze stosowaniem zestawów infuzyjnych, brak wstrzykiwacza do insuliny, brak kontroli ciał ketonowych w moczu, stosowanie ręcznego bolusa zamiast kalkulatora bolusa oraz brak glukagonu z zachowaną datą ważności¹³. Użyty w badaniu prosty kwestionariusz pozwolił na szybką identyfikację obszarów niewiedzy, co ułatwia przeprowadzenie ukierunkowanej reedukacji pacjenta, a pośrednio wpływa również na poprawę programów edukacyjnych. Edukacja pacjenta oraz ewaluacja jego wiedzy są niezbędnymi ogniwami prawidłowo prowadzonej opieki diabetologicznej nad pacjentem leczonym przy użyciu OPI.

Terapia przy użyciu osobistej pompy insulinowej w cukrzycy typu 2

W ostatnich latach zaobserwowano wzrost zainteresowania leczeniem CSII przez pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 (DMT2 – diabetes mellitus type 2). W wieloośrodkowym badaniu OpT2mise Reznik i wsp. wykazali korzyści kliniczne w grupie ponad 300 osób z DMT2. Pacjenci podawali stałe dawki insuliny bez uwzględnienia kalkulacji węglowodanów oraz stosowali wlew podstawowy o stałym przepływie lub zaprogramowany w kilku przedziałach. W badaniu stwierdzono obniżenie HbA1c o 0,7% przy jednoczesnym zmniejszeniu dobowego zapotrzebowania na insulinę o 20%. Nie odnotowano wzrostu częstości epizodów ciężkiej hipoglikemii ani przyrostu masy ciała w grupie leczonej z użyciem pompy¹⁴. Określenie wskazań do zastosowania CSII u osób z DMT2 wymaga dalszych badań i aktualnie zalecane jest podejmowanie decyzji indywidualnie przez pacjenta i diabetologa.