lek. Jan W. Pęksa

prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka

Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca typu 2 są chorobami bardzo często występującymi w populacji osób starszych, po 65 r.ż. Według badań epidemiologicznych nadciśnienie tętnicze w tej populacji stwierdza się aż u 60-80% osób, a częstość występowania cukrzycy sięga 25-30%. Z tego względu ważna jest znajomość zasad diagnostyki i właściwej farmakoterapii obu tych chorób w grupie pacjentów w starszym wieku^1-8.

U osób po 65 r.ż. często obserwuje się:

• wielochorobowość (multimorbidity), z powodu której pacjent przyjmuje już inne leki, np. przeciwbólowe, neurologiczne, gastrologiczne, które mogą wchodzić w interakcje z lekami kardiologicznymi i diabetologicznymi (zjawisko polipragmazji prowadzące do zwiększenia występowania niezamierzonych interakcji lek-lek lub lek-pożywienie)
• zmieniony, wolniejszy metabolizm leków
• nierzadko występujący zespół kruchości (słabości) (frailty syndrome), implikujący wiele decyzji terapeutycznych.

Wszystko to sprawia, że leczenie osób starszych z nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą bywa wyzwaniem^1-8.

Pierwsza część niniejszej pracy poświęcona jest wyzwaniom w terapii nadciśnienia tętniczego u osób starszych. Zwrócono uwagę na fakt, że u pacjentów w wieku 65-80 lat niezależnie od stopnia nadciśnienia tętniczego zaleca się włączenie terapii hipotensyjnej na ogólnych zasadach. Jednak docelowe wartości ciśnienia tętniczego wynoszą w tej grupie wiekowej <140/80 mmHg, a nie, jak w przypadku pacjentów <65 r.ż., <130/80 mmHg. U pacjentów w wieku >80 lat cele leczenia są jeszcze mniej restrykcyjne. Ważne, aby nie redukować ciśnienia zbyt znacząco, zbyt szybko i aby unikać zjawiska hipotonii ortostatycznej^9-11.

W drugiej części pracy omówiono wyzwania w terapii cukrzycy u osób starszych. Podkreślono, że objawy hiperglikemii u pacjentów po 65 r.ż. mogą mieć mniejsze nasilenie niż u osób młodszych, co może opóźniać rozpoznanie choroby. Ponadto u chorych z cukrzycą w zaawansowanym wieku oczekiwany czas przeżycia jest znacznie krótszy niż w przypadku osób młodszych. Dlatego ustalając sposób leczenia, należy mieć na uwadze, że zapobieganie powikłaniom rozwijającym się po kilku lub kilkunastu latach choroby jest mniej istotne niż w grupie pacjentów młodszych. Zbyt agresywne leczenie może prowadzić do znacznego pogorszenia jakości życia, wynikającego np. z nawracających epizodów hipoglikemii przy intensywnym leczeniu hipoglikemizującym^12-14.

Osiąganie zamierzonych celów terapeutycznych w terapii hipotensyjnej

W aktualnych wytycznych ekspertów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r. podkreślono, że wyniki dużych badań klinicznych oraz metaanaliz obejmujących wiele badań wskazują, że prowadzenie leczenia przeciwnadciśnieniowego u pacjentów w wieku >65 r.ż. przynosi podobne korzyści jak terapia hipotensyjna u młodszych osób, ponieważ: 1. istotnie zmniejsza ono częstość występowania udarów; 2. istotnie obniża ryzyko rozwoju niewydolności serca; 3. istotnie redukuje umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych^9,11,15. We wspomnianym dokumencie zauważono także, że osoby w wieku podeszłym stanowiły przeważającą liczbowo grupę w wielu próbach klinicznych, w których potwierdzono korzyści z terapii hipotensyjnej niezależnie od wyjściowo rozpoznanego stopnia nadciśnienia tętniczego^9,11.

W terapii hipotensyjnej osób starszych docelowe wartości ciśnienia tętniczego są inne dla pacjentów >65 r.ż., a inne dla pacjentów >80 r.ż.; ponadto różnią się one od wartości ciśnienia, do których dąży się u osób młodszych, w wieku <65 lat, o czym wspomniano we wprowadzeniu. W zaleceniach European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH) z 2018 r. i w wytycznych PTNT z 2019 zarekomendowano następujące docelowe wartości ciśnienia tętniczego:

• osoby >65 r.ż. <140/80 mmHg, jeśli pacjent jest w dobrym stanie funkcjonalnym i dobrze toleruje leczenie
• osoby >80 r.ż. <150/80 mmHg.

Ważne, aby nie obniżać ciśnienia zbyt znacząco (ze względu na zjawisko krzywej J, czyli zwiększonej śmiertelności sercowo-naczyniowej przy zbyt wysokich wartościach ciśnienia, ale również przy nadmiernym obniżaniu ciśnień).

Kryteria rozpoczęcia farmakoterapii i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku pacjentów i sytuacji klinicznej przedstawiono w tabeli 1^9,11,16-18.

Tabela 1. Kryteria rozpoczęcia farmakoterapii i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku pacjenta i sytuacji klinicznej^9,11

Ze względu na mniejsze zdolności adaptacyjne układu krążenia u osób starszych (w tym zwiększoną sztywność i brak podatności dużych naczyń krwionośnych) oraz ryzyko hipotonii ortostatycznej leczenie należy prowadzić ostrożniej, a do docelowego ciśnienia tętniczego dochodzić wolniej, prowadząc skrupulatną obserwację kliniczną chorego^9,11.

Podstawowe zasady niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych w starszym wieku (prowadzenie regularnej, aerobowej aktywności fizycznej o umiarkowanym nasileniu, stosowanie zdrowej diety, np. śródziemnomorskiej, unikanie używek) są takie same jak u osób młodszych. Należy jednak mieć na uwadze bariery wynikające z ograniczonej sprawności i wydolności fizycznej, które mogą uniemożliwiać regularny wysiłek fizyczny u części chorych (problemy kostne i mięśniowo-stawowe, w tym częste występowanie choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów, obecność niewydolności serca, zaburzeń równowagi)^9,11.