Osiąganie zamierzonych celów terapeutycznych w terapii cukrzycy

Często osiągnięcie zamierzonych celów w terapii cukrzycy u osób >65 r.ż. jest trudne lub wręcz niemożliwe z uwagi na wiele problemów związanych z przestrzeganiem zaleceń (problemy z compliance pacjent–lekarz). W związku z tym warto zwrócić uwagę na poniżej opisane elementy strategii leczenia.

Głównym celem leczenia chorych z cukrzycą w starszym wieku jest dążenie do obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego przy poprawie lub utrzymaniu dotychczasowej jakości życia pacjenta; ważne jest unikanie epizodów hipoglikemii (niedocukrzeń) przy jednoczesnym zmniejszaniu objawów i powikłań narządowych przewlekłej hiperglikemii^12,29-33.

Najważniejszym parametrem wyrównania glikemii, obrazującym średnie stężenie glukozy w surowicy w ciągu wcześniejszych ok. 120 dni (czyli w czasie średniego czasu życia erytrocytu), jest odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA_1c):

• jeżeli u chorego z cukrzycą w wieku >65 lat nie stwierdza się istotnych powikłań i chorób towarzyszących, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość HbA_1c ≤7%
• u chorych w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał mięśnia sercowego lub udar) docelową wartością HbA_1c jest ≤8,0% (wartości HbA_1c w zależności od wieku pacjenta i sytuacji klinicznej przedstawiono w tabeli 3^12,29,30).

Tabela 3. Cele wyrównania gospodarki węglowodanowej u pacjentów z cukrzycą¹²

Ważne jest, aby chorych z cukrzycą leczyć całościowo, czyli brać pod uwagę nie tylko zaburzenia gospodarki węglowodanowej, ale też inne choroby współistniejące (np. hiperlipidemię, nadciśnienie tętnicze, obturacyjny bezdech senny, choroby neurologiczne) w celu zmniejszenia całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i uzyskania poprawy w zakresie jakości życia^12,29,30.

Po wstępnym określeniu indywidualnego ryzyka i wydolności chorego należy zalecać regularny aerobowy wysiłek fizyczny, dopasowany do możliwości danej osoby. Rekomendacja ta jest podobna jak w przypadku terapii hipotensyjnej, opisanej w pierwszej części pracy)^12,29,30. Ponadto pacjenci z cukrzycą w starszym wieku, podobnie jak osoby młodsze, powinni, w miarę możliwości, stosować się do zaleceń dietetycznych związanych z utrzymywaniem diety cukrzycowej^{12,29,30,34-36}.

Unikanie hipoglikemii i hiperglikemii oraz przestrzeganie zaleceń terapeutycznych

Hipoglikemia (niedocukrzenie) jest rozpoznawana w przypadku obniżenia stężenia glukozy we krwi <70 mg/dl (3,9 mmol/l) niezależnie od obecności objawów klinicznych. Jeśli chodzi o farmakoterapię cukrzycy u osób starszych, ważne jest unikanie tych epizodów¹².

Pierwszym lekiem wykorzystywanym w leczeniu cukrzycy typu 2 jest metformina. Stosując ją, należy uwzględnić choroby współistniejące, zwiększające ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej. Szczególną ostrożność trzeba zachować u chorych z niewydolnością nerek oraz u pacjentów z niewydolnością wątroby. Ostre stany związane z ryzykiem zaburzeń czynności nerek (odwodnienie, ciężkie zakażenie), donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod, a także ciężkie ostre lub przewlekłe choroby wątroby stanowią przeciwwskazanie do stosowania metforminy^12,37-41.

Drugą grupą leków używanych w terapii cukrzycy typu 2 są pochodne sulfonylomocznika, np. gliklazyd, glimepiryd, glipizyd. Terapię tymi preparatami należy rozpoczynać od małych dawek, ponieważ wiąże się ona z wysokim ryzykiem hipoglikemii. Są to leki, na które należy szczególnie uważać^12,37-41.

W przypadku agonistów glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1), inhibitorów peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4) oraz inhibitorów transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) nie ma specyficznych przeciwwskazań do stosowania w populacji osób >65 r.ż. Leki te mogą być szczególnie korzystne w tej grupie wiekowej ze względu na niskie ryzyko hipoglikemii. Udowodniono, że agoniści receptora GLP-1 oraz inhibitory SGLT-2 przynoszą istotne korzyści kardiologiczne^12,37-41.

Nie istnieją specyficzne wskazania lub przeciwwskazania dotyczące insulinoterapii u osób w starszym wieku. Wiek >65 lat nie jest przeciwwskazaniem do stosowania tego hormonu peptydowego. Nie należy zwlekać z włączeniem takiej terapii, jeżeli są do niej wskazania (w przypadku cukrzycy typu 2, gdy wyczerpano już możliwości leczenia doustnego zaburzeń gospodarki węglowodanowej). Rozpoczynając lub modyfikując insulinoterapię, trzeba wybierać preparaty, które charakteryzują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii^12,37-41.

Ważne jest prowadzenie edukacji diabetologicznej. Powinna ona obejmować zarówno chorych z cukrzycą typu 2, jak i ich opiekunów (zalecenie podobne jak w przypadku prowadzenia terapii hipotensyjnej)^12,37-41.

Część leków diabetologicznych dostępna jest na polskim rynku farmaceutycznym w formie preparatów SPC. Są to połączenia metforminy z inhibitorami DPP-4: wildagliptyną, saksagliptyną lub sitagliptyną, a także połączenia metforminy z inhibitorami SGLT2: dapagliflozyną, empagliflozyną, ertugliflozyną. Ich zastosowanie poprawia realizację zaleceń terapeutycznych (compliance)^12,37-41.

Podsumowanie

Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca typu 2 to choroby bardzo często spotykane wśród osób starszych, po 65 r.ż. Korzyści z terapii hipotensyjnej w starszym wieku są porównywalne z tymi osiąganymi u osób młodszych. Jednak z uwagi na mniejsze zdolności adaptacyjne układu krążenia i ryzyko hipotonii ortostatycznej leczenie przeciwnadciśnieniowe należy prowadzić ostrożniej i do docelowego ciśnienia tętniczego dochodzić wolniej. Wysokie ryzyko hipotonii ortostatycznej sprawia, że u starszych osób z nadciśnieniem tętniczym, szczególnie przed włączeniem leczenia lub po zwiększeniu dawek stosowanych leków, wskazana jest ocena wartości ciśnienia po 1 i 3 min od pionizacji.

Rozpoczynając terapię cukrzycy u osób po 65 r.ż., trzeba określić indywidualny cel terapeutyczny w zależności od stanu zdrowia chorego i jego zdolności kognitywnych. Kluczowe jest, w miarę możliwości, utrzymanie stężenia glukozy w surowicy z wartościami zbliżonymi do prawidłowych oraz zapobieganie występowaniu epizodów hipoglikemii. U pacjentów >65 r.ż. bez istotnych powikłań i w dobrym stanie ogólnym cel terapeutyczny może być podobny jak w populacji osób dorosłych młodszych, <65 r.ż. (HbA_1c ≤7%).