Zgodnie z doświadczeniem klinicznym, jeśli nie ma szczególnych wskazań do indywidualizacji terapii, za leki pierwszego rzutu u osób starszych uważa się 2 grupy substancji, które zostały szczególnie dobrze przebadane w tej populacji:

• diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne, np. indapamid
• dihydropirydynowych antagonistów wapnia, np. amlodypinę, lacydypinę, lerkanidypinę^9,11,19,20.

Preferowanym lekiem złożonym (SPC – single pill combination) w grupie osób starszych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym jest więc skojarzenie diuretyku tiazydopodobnego z dihydropirydynowym antagonistą wapnia. W Polsce dostępne są połączenia indapamidu z amlodypiną w 1 tabletce (preparaty objęte refundacją 30% i „S” dla chorych, którzy ukończyli 75 r.ż.). Dostępne są także np. SPC łączące w sobie indapamid, amlodypinę i inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) – peryndopryl (preparaty nieobjęte refundacją)^9,11.

W przypadku powikłań sercowo-naczyniowych zalecane są SPC zawierające ACEI, np. ramipryl lub peryndopryl, a w przypadku przebytego incydentu wieńcowego – ACEI w skojarzeniu z β-adrenolitykiem^9,11,19,20.

Unikanie hipotonii ortostatycznej

Zjawisko hipotonii ortostatycznej polega na wystąpieniu spadku ciśnienia tętniczego w trakcie wykonywania 3-minutowego testu pionizacyjnego (przy zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą) o: ≥20 mmHg w przypadku ciśnienia skurczowego lub ≥10 mmHg w przypadku ciśnienia rozkurczowego, lub spadku ciśnienia skurczowego do wartości <90 mmHg^9,11,21-24. Hipotonia ortostatyczna może skutkować zawrotami głowy, upadkami, urazami prowadzącymi do konieczności hospitalizacji. Wykonanie próby ortostatycznej (ocena wartości ciśnienia tętniczego po 1 i 3 min pionizacji) jest wskazane szczególnie:

• w momencie rozpoczynania terapii hipotensyjnej u chorego w starszym wieku
• przy zmianie leczenia, np. w przypadku zwiększenia dawek już stosowanych leków
• jeśli w wywiadzie występowały już upadki
• gdy pacjent podaje okresowo występujące zawroty głowy lub stany przedomdleniowe
• w przypadku obecności cukrzycy (polineuropatia cukrzycowa prowadzi do dysfunkcji układu autonomicznego)^9,11,21-24.

W wytycznych PTNT z 2019 r. podkreślono, że w grupie osób starszych należy rozważyć przedłużenie próby oceny ortostatycznej do 5 min¹¹.

Prawidłowe przyjmowanie przez pacjentów leków hipotensyjnych

Jak wynika z wytycznych PTNT z 2019 r., chorzy niestosujący się do zaleceń terapeutycznych (non-compliers) są grupą niejednorodną. Są wśród nich osoby:

• przerywające terapię na stałe – np. pacjenci uważający, że skoro uzyskali spadek wartości ciśnienia w określonym czasie, to nie muszą dłużej przyjmować leków hipotensyjnych, ponieważ „są już wyleczeni”
• chorzy nieprawidłowo stosujący leczenie – w tym przyjmujący leki nieregularnie, np. co 2 dzień, lub opóźniający ich zażycie; odstępy między poszczególnymi dawkami leku są w tej sytuacji zbyt duże, co obniża skuteczność leczenia^11,25-28.

Z wielu badań wynika, że słaba współpraca szczególnie często dotyczy zmian w stylu życia, w tym wprowadzenia właściwej diety, zwiększenia aktywności fizycznej lub odejścia od nałogów^11,25-28. W wytycznych PTNT zaakcentowano, że problemy ze współpracą na linii pacjent-lekarz (zarówno pod względem odsetka przyjmowanych dawek leków [compliance], jak i wytrwałości w stosowaniu terapii z uwzględnieniem czasu jej trwania [persistence]) w zakresie kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku podeszłym wynikają m.in. z charakterystycznych dla tej populacji:

• problemów z pamięcią
• trudności w zrozumieniu schematu dawkowania leków
• z gorszej tolerancji prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego – często zdarza się, że pacjenci przez wiele lat funkcjonowali ze zbyt wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego (mieli podniesione ryzyko sercowo-naczyniowe i rozwinęły się powikłania narządowe), jednak są dobrze zaadaptowani do takich właśnie wartości ciśnień i obniżenie ciśnienia do wartości pożądanych powoduje przejściowe pogorszenie samopoczucia, w tym uczucie osłabienia
• problemów finansowych utrudniających wykupienie leków
• innych chorób towarzyszących, które wiążą się z większymi dolegliwościami i koniecznością stosowania innych preparatów, osłabiających działanie leków hipotensyjnych, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NPLZ) lub glikokortykosteroidów (GKS); na skutek przyjmowania tych leków może dochodzić do sytuacji określanej jako nadciśnienie tętnicze oporne^9,11,25-28.

Aby poprawić compliance lekarz–pacjent, można zastosować kilka rozwiązań. Po pierwsze, pacjentowi w starszym wieku należy poświęcić więcej czasu na wyjaśnienie schematu dawkowania oraz istotności przyjmowania leczenia hipotensyjnego niż choremu młodszemu. Wypisując takiego pacjenta ze szpitala lub kończąc wizytę ambulatoryjną, warto przygotować dla niego czytelną i zrozumiałą rozpiskę leków. Z pewnością dobrze jest wytłumaczyć zapisy stosowane w zaleceniach lekarskich typu: 1-0-0 tabl., 0-0-1 tabl. lub 2 × 1 tabl.

Po drugie, w proces leczenia można zaangażować członków rodziny pacjenta. Osoby w starszym wieku często wymagają pomocy osób trzecich w codziennym funkcjonowaniu i w regularnym przyjmowaniu leków.

Po trzecie, w terapii hipotensyjnej należy, w miarę możliwości, stosować preparaty SPC. W wielu badaniach i metaanalizach badań wykazano, że dzięki ograniczeniu liczby przyjmowanych tabletek i uproszczeniu schematów dawkowania możliwe jest uzyskanie istotnej poprawy w zakresie przestrzegania zaleceń lekarskich. W Polsce wiele leków SPC jest aktualnie refundowanych, ale żeby były częściej stosowane, potrzeba jeszcze szerszego objęcia ich refundacją^9,11,25-28.

Po czwarte, aby stwierdzić, czy pacjent ma odpowiednio kontrolowane nadciśnienie tętnicze, dobrze jest korzystać zarówno z wyników pomiarów gabinetowych (OBPM – office blood pressure measurements), jak i pozagabinetowych: w warunkach domowych (HBPM – home blood pressure monitoring) oraz ambulatoryjnego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), czyli potocznie holtera ciśnieniowego. Progi odcięcia dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od techniki pomiaru przedstawiono w tabeli 2^9-11.

Tabela 2. Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru^9,11