Pacjenci z cukrzycą typu 2 są obciążeni 2-4 razy większym ryzykiem rozwoju chorób układu krążenia, w tym choroby wieńcowej, udaru, niewydolności serca, migotania przedsionków oraz choroby tętnic obwodowych. Współistnienie cukrzycy z chorobą sercowo-naczyniową wpływa na ocenę rokowania, poszerzanie diagnostyki dodatkowej oraz stosowaną terapię. W artykule podsumowano najnowsze wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2023 r. dotyczące postępowania w chorobach układu krążenia u pacjentów z cukrzycą¹.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

U wszystkich pacjentów chorujących na cukrzycę należy przeprowadzać ocenę pod kątem obecności ciężkich uszkodzeń narządowych (klasa zaleceń I, poziom A) oraz objawów sugerujących miażdżycową chorobę sercowo-naczyniową (klasa zaleceń I, poziom B) (tab. 1). Jeśli nie stwierdza się ciężkich uszkodzeń narządowych (tab. 2) ani objawowej miażdżycy, zalecane jest oszacowanie 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą SCORE2-Diabetes (klasa zaleceń I, poziom B). Model SCORE2-Diabetes to rozszerzony i regionalnie skalibrowany model ryzyka SCORE2, opracowany z myślą o osobach z cukrzycą typu 2 w wieku od 40 do 69 lat, bez ciężkich uszkodzeń narządowych oraz bez objawowej miażdżycy sercowo-naczyniowej. Kalkulator dostępny jest w aplikacji ESC CVD Risk Calculation, do pobrania bezpłatnie na stronie ESC. Model ten integruje informacje o konwencjonalnych czynnikach ryzyka (wiek, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze, całkowite stężenie cholesterolu i cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości [HDL – high density lipoprotein]) z informacjami specyficznymi dla cukrzycy (np. wiek w momencie rozpoznania cukrzycy, wartość hemoglobiny glikowanej [HbA_1c] i szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej [eGFR – estimated glomerular filtration rate]). Dodatkowo model SCORE2-Diabetes jest skalibrowany dla 4 grup krajów w Europie w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego: niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie ryzyko. W wyniku kalkulacji otrzymujemy oszacowane 10-letnie ryzyko śmiertelnych i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, udar). Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2 zestawiono w tabeli 3.

Tabela 1. Definicja klas (A) i poziomów (B) zaleceń na podstawie wytycznych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Tabela 2. Definicja ciężkich uszkodzeń narządowych (TOD)

Tabela 3. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy typu 2

Modyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego

Styl życia i kontrola glikemii

U pacjentów z nadwagą i otyłością chorujących na cukrzycę typu 2 utrata masy ciała >5% poprawia kontrolę glikemii, stężenie lipidów i wartość ciśnienia tętniczego. Dlatego w tej grupie zaleca się zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej (poziom zaleceń I, klasa A). Jednocześnie należy rozważyć włączenie leków obniżających stężenie glukozy, które wpływają na redukcję masy ciała, np. agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1) (klasa zaleceń IIa, poziom B). Natomiast chirurgię bariatryczną należy rozważyć u pacjentów z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) ≥35 kg/m², gdy powtarzalne i zorganizowane wysiłki w zakresie zmiany stylu życia w połączeniu z lekami zmniejszającymi masę ciała nie prowadzą do utrzymania utraty masy ciała (poziom zaleceń IIa, klasa B).

Leki hipoglikemizujące wpływające na układ krążenia

W celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w perspektywie długoterminowej kontrolę glikemii najlepiej osiągać za pomocą leków o udowodnionych korzyściach dla układu krążenia (klasa zaleceń IIa, poziom B). Metaanaliza badań klinicznych oceniających inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2), takich jak: EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, CREDENCE, VERTIS CV, SCORED, wykazała, że stosowanie tych leków wiązało się z redukcją pierwszorzędowego parametru oceny końcowej, składającego się ze zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego lub udaru. Efekt ten był szczególnie widoczny w grupie pacjentów z już rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową. Również metaanaliza badań z agonistami receptora GLP-1 (LEADER, SUSTAIN 6, EXSCEL, HARMONY Outcomes, REWIND, PIONEER 6 i AMPLITUDE) wykazała, że w grupie przyjmującej lek ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych było o 15% niższe niż w grupie z placebo. Warto zaznaczyć, że redukcja ryzyka była większa w grupie chorych z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową niż bez, jednak obserwacja ta nie osiągnęła istotności statystycznej (P = 0,068). Może to sugerować, choć nie dowodzi jednoznacznie, że antagoniści receptora GLP-1 w większym stopniu redukują ryzyko u chorych z już rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową.

Z przytoczonych danych wynika, że inhibitory SGLT2 wraz z agonistami receptora GLP-1 są preferowaną terapią hipoglikemizującą u pacjentów z cukrzycą typu 2 z miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową. U pacjentów z cukrzycą typu 2 bez miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej lub ciężkich uszkodzeń narządowych, z 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym oszacowanym w algorytmie SCORE2-Diabetes ≥10% można rozważyć leczenie inhibitorami SGLT2 i/lub agonistami receptora GLP-1 w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, niezależnie od kontroli glikemii. Zalecenie to jest konsensusem autorów wytycznych opartym na założeniu, że pewien poziom przewidywanego ryzyka sercowo-naczyniowego wydaje się równoważny z ryzykiem ciężkich uszkodzeń narządowych (klasa zaleceń I, poziom C).

W przypadku pioglitazonu, w badaniu PROactive oceniającym wpływ leku na układ krążenia niezależnie od kontroli glikemii, nie udało się osiągnąć istotności statystycznej dla pierwszorzędowego parametru oceny końcowej, składającego się ze zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zawału mięśnia sercowego, udaru, niestabilnej dławicy piersiowej, rewaskularyzacji wieńcowej lub obwodowej oraz amputacji. Jednak w przypadku drugorzędowego złożonego parametru oceny końcowej (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego i udar mózgu) odnotowano istotne 16% względne zmniejszenie ryzyka w grupie stosującej pioglitazon vs placebo. Należy zaznaczyć, że glitazony zwiększają ryzyko niewydolności serca, przy czym najprawdopodobniej wynika to ze zwiększonej obojętności osocza, a nie toksyczności dla mięśnia sercowego.

Ciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą

U wszystkich pacjentów z cukrzycą zaleca się regularne pomiary ciśnienia tętniczego w celu wykrycia i leczenia nadciśnienia (klasa zaleceń I, poziom A) oraz rozważenie samokontroli pacjenta w warunkach domowych (klasa zaleceń IIa, poziom B). W wytycznych ESC dotyczących profilaktyki z 2021 r. rekomenduje się docelowe ciśnienie skurczowe w gabinecie w zakresie 120-130 mmHg u pacjentów z cukrzycą, przy czym niższe ciśnienie skurczowe jest dopuszczalne u osób do 69 r.ż., o ile jest dobrze tolerowane. U pacjentów w wieku ≥70 lat zaleca się wartości ciśnienia skurczowego 130-140 mmHg. Docelowa wartość ciśnienia rozkurczowego <80 mmHg jest zalecana dla wszystkich pacjentów.

Leczenie nadciśnienia należy rozpocząć od połączenia inhibitora układu renina-angiotensyna i antagonistów wapnia lub diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego (klasa zaleceń I, poziom A). Inhibitory układu renina-angiotensyna (inhibitory konwertazy angiotensyny [ACE – angiotensin converting enzyme inhibitor], sartany) zaleca się zwłaszcza u pacjentów z objawami uszkodzeń narządowych (albuminuria i przerost lewej komory). β-adrenolityki są szczególnie wskazane w niewydolności serca, dławicy piersiowej po zawale mięśnia sercowego, migotaniu przedsionków lub u młodszych kobiet w ciąży lub planujących ciążę. Stosowanie agonistów receptora GLP-1 wiązało się ze spadkiem ciśnienia tętniczego, częściowo spowodowanym utratą masy ciała. Większy spadek ciśnienia tętniczego obserwowano w przypadku przyjmowania inhibitorów SGLT2.