Lipidogram w cukrzycy

Statyny pozostają terapią pierwszego rzutu w obniżaniu stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL – low density lipoprotein) u pacjentów z cukrzycą i dyslipidemią (klasa zaleceń I, poziom A) ze względu na ich skuteczność w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym i zmniejszaniu śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Cele terapeutyczne u pacjentów z cukrzycą różnią się w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 4). Statyny o wysokiej intensywności działania (rozuwastatyna i atorwastatyna) są wskazane u chorych na cukrzycę obciążonych wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ponieważ obniżają stężenie cholesterolu LDL o 40-63% oraz zmniejszają częstość występowania poważnych powikłań mózgowych i wieńcowych.

Tabela 4. Cele terapeutyczne u pacjentów z cukrzycą zależnie od ryzyka sercowo-naczyniowego

Obniżenie stężenia cholesterolu LDL można dodatkowo zintensyfikować, dodając ezetymib do statyny, co zmniejsza wchłanianie cholesterolu z jelita krętego. Połączenie ezetymibu ze statyną jest zalecane u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza w przypadku trudności z osiągnięciem docelowego stężenia LDL za pomocą statyn (klasa zaleceń I, poziom B). Także wtedy, gdy schemat oparty na statynie nie jest tolerowany w żadnej dawce (nawet po ponownym podaniu leku), należy rozważyć ezetymib (klasa zaleceń IIa, poziom C).

Inhibitor konwertazy probiałkowej z rodziny subtylizyn/keksyn typu 9 (PCSK9 – proprotein convertase subti-lisin-like kexin) rekomenduje się u pacjentów z nietolerancją statyn lub u pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, u których pomimo leczenia maksymalną tolerowaną dawką statyny w połączeniu z ezetymibem stężenie cholesterolu LDL przekracza wartości docelowe (klasa zaleceń I, poziom A). Potencjalne zastosowanie fibratów w celu obniżenia stężenia triglicerydów (TG) jest dość ograniczone ze względu na ryzyko miopatii. U pacjentów z hipertriglicerydemią można rozważyć włączenie ikozapentu etylowego w dużych dawkach (2 g/24 h) w połączeniu ze statyną (klasa zaleceń IIb, poziom B).

Leczenie przeciwzakrzepowe i cukrzyca

Pacjenci z cukrzycą i udokumentowaną istotną chorobą sercowo-naczyniową lub z wcześniejszą rewaskularyzacją są obciążeni bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i zaleca się wówczas stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) w małych dawkach (75-100 mg/24 h) (poziom zaleceń I, klasa A). Alternatywę dla pacjentów nietolerujących ASA stanowi klopidogrel (klasa zaleceń I, poziom B). Może być on łączony z niską dawką ASA (klopidogrel 75 mg 1 ×/24 h i ASA 75-100 mg 1 ×/24 h) jako podwójna terapia przeciwpłytkowa u pacjentów z chorobą wieńcową poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (klasa zaleceń I, poziom A). Zgodnie z wytycznymi ESC, jeżeli nie ma przeciwwskazań do stosowania ASA, należy rozważyć jego włączenie (75-100 mg) w celu zapobiegania pierwszemu poważnemu incydentowi naczyniowemu u pacjentów z cukrzycą i bez objawowej choroby wieńcowej lub rewaskularyzacji w wywiadzie (poziom zaleceń IIb, klasa A).

Ponadto w badaniu COMPASS niska dawka ASA w połączeniu z bardzo niską dawką rywaroksabanu (2,5 mg 2 ×/24 h) istotnie redukowała poważne niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe w porównaniu z ASA i placebo. Na podstawie tych danych należy rozważyć dodanie bardzo małej dawki rywaroksabanu do małej dawki ASA w celu długoterminowej profilaktyki poważnych zdarzeń naczyniowych u pacjentów z cukrzycą i przewlekłym zespołem wieńcowym lub objawową miażdżycą tętnic obwodowych, bez wysokiego ryzyka krwawienia (klasa zaleceń IIa, poziom B).

Badanie GLOBAL-LEADERS nie wykazało większej skuteczności ani bezpieczeństwa 24-miesięcznej monoterapii tykagrelorem pacjentów po ostrym zespole wieńcowym w porównaniu ze standardową 12-miesięczną podwójną terapią przeciwpłytkową, a następnie 12-miesięczną monoterapią małymi dawkami ASA. W badaniu PEGASUS-TIMI 54 tykagrelor w zmniejszonej dawce (60 mg) redukował poważne niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe w porównaniu z placebo. Jednak istotnie zwiększał też częstość występowania poważnych krwawień wg skali Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), duszności, poważnych zdarzeń niepożądanych i odstawiania leku. W związku z tym należy rozważyć przedłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej >12 miesięcy do 3 lat u pacjentów z cukrzycą, którzy tolerowali podwójną terapię przeciwpłytkową bez poważnych krwawień (poziom zaleceń IIa, klasa A). Ponieważ pacjenci z cukrzycą wytwarzają mniej aktywnego metabolitu klopidogrelu, co skutkuje mniejszym hamowaniem płytek krwi, skrócenie lub deeskalacja podwójnej terapii przeciwpłytkowej <12 miesięcy nie są zalecane u pacjentów z cukrzycą w ciągu 12 miesięcy po ostrym zespole wieńcowym.

Ostre zespoły wieńcowe i cukrzyca

Zaleca się pomiar glikemii podczas wstępnej oceny u wszystkich pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (klasa zaleceń I, poziom B). Zgodnie z aktualnymi wytycznymi natychmiastowa strategia inwazyjna (w ciągu 2 h od przyjęcia) powinna być stosowana u pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka, głównie z niestabilnością elektryczną lub hemodynamiczną serca. Pacjenci z ciężkimi, opornymi na leczenie objawami oraz z elektrokardiograficznym obrazem sugerującym zwężenie lewego pnia głównego powinni być niezwłocznie kierowani na koronarografię. Wczesną strategię inwazyjną (w ciągu 24 h) należy włączyć u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza u tych z wyraźnie podwyższonym stężeniem troponin, z dynamicznymi zmianami odcinka ST/T w EKG, przemijającym uniesieniem odcinka ST lub ryzykiem >140 wg skali Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).

Niewydolność serca i cukrzyca

U chorych na cukrzycę występuje większe ryzyko rozwoju niewydolności serca w porównaniu z populacją ogólną. Co więcej, rokowanie u pacjentów z cukrzycą współistniejącą z niewydolnością serca jest zdecydowanie gorsze. Niezwykle ważne jest zatem badanie przesiewowe wszystkich pacjentów z cukrzycą w kierunku niewydolności serca, aby umożliwić wczesne wdrożenie terapii ratujących życie. W tym celu można korzystać ze specjalnie skonstruowanych kalkulatorów ryzyka, dostępnych bezpłatnie na stronie www.cvriskscores.com. Do przewidywania ryzyka rozwoju niewydolności serca u chorych z cukrzycą typu 2 leczonych ambulatoryjnie służy kalkulator WATCH-DM risk score. Szacowanie odbywa się na podstawie następujących danych: BMI, wiek, nadciśnienie, stężenie kreatyniny, stężenie cholesterolu HDL, kontrola cukrzycy (glikemia na czczo), czas trwania zespołu QRS, zawał mięśnia sercowego i pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG – coronary artery bypass grafting). Wśród kalkulatorów ryzyka umieszczony jest także HF Risk Prediction, oparty na danych laboratoryjnych (takich jak wysokoczuła troponina sercowa, N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B [NT-proBNP], białko C-reaktywne) oraz danych z elektrokardiogramu. Kalkulator ten pozwala na dobre przewidywanie 5- i 10-letniego ryzyka niewydolności serca wśród pacjentów chorych na cukrzycę.

Aby wykryć przejście z grupy ryzyka niewydolności serca do rozwoju niewydolności serca, zaleca się przeprowadzanie regularnej oceny pod kątem objawów niewydolności serca w wywiadzie (duszność, duszność podczas wysiłku, ortopnoe, napadowa duszność nocna, nykturia, zmęczenie, wydłużony czas regeneracji po wysiłku fizycznym) lub występowania takich objawów, jak: przyrost masy ciała, obrzęki obwodowe, podwyższone napięcie żył szyjnych i tętno, rzężenie, refluks wątrobowo-szyjny, trzeci ton serca lub przesunięcie w bok uderzenia koniuszkowego serca. Jeśli obecny jest ≥1 z powyższych objawów, należy wykonać badania diagnostyczne. Jeśli to możliwe, zaleca się oznaczenie peptydów natriuretycznych. W przypadku wartości poniżej normy (dla NT-proBNP <125 pg/ml; dla pacjentów z migotaniem przedsionków NT-proBNP <365 pg/ml) rozpoznanie niewydolności serca jest mało prawdopodobne. Jednocześnie należy pamiętać, że stężenia peptydów natriuretycznych mogą być podwyższone u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, w wieku podeszłym oraz z migotaniem przedsionków. Z kolei zaniżenie wartości peptydów natriuretycznych może występować u kobiet i pacjentów z otyłością. Pozostałe zalecane badania obejmują 12-odprowadzeniowy zapis EKG, echokardiografię przezklatkową, zdjęcie radiograficzne klatki piersiowej oraz rutynowe badania krwi (w tym pełna morfologia krwi, stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolity, czynność tarczycy i wątroby, lipidy i stężenie żelaza [ferrytyna i wysycenie transferyny]) (poziom zaleceń I, klasa C).

U pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (frakcja wyrzutowa lewej komory ≤40%) standardem jest stosowanie terapii poczwórnej:

• receptor angiotensyny – inhibitor neprylizyny (ARNI – angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)/inhibitor ACE
• antagoniści receptora mineralokortykoidowego
• β-adrenolityk
• inhibitor SGLT2.

Kolejność rozpoczynania terapii powinna opierać się na indywidualnym obrazie pacjenta z uwzględnieniem ciśnienia tętniczego, rytmu serca i częstości akcji serca, a także czynności nerek i ryzyka hiperkaliemii. Podawanie inhibitorów SGLT2 należy rozpocząć od dawki docelowej, natomiast w przypadku pozostałych leków rozpoczynamy od małych dawek, stopniowo zwiększając je do maksymalnej tolerowanej dawki.

Profil bezpieczeństwa leków hipoglikemizujących u pacjentów z niewydolnością serca i cukrzycą

Inhibitory SGLT2 (empagliflozyna i dapagliflozyna) zmniejszały ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub ryzyko hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca. Większość agonistów receptora GLP-1, podobnie jak sytagliptyny i linagliptyny, miała neutralny wpływ. Metformina również jest bezpieczna na wszystkich etapach niewydolności serca. Z kolei saksagliptyna znacząco zwiększała ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności i nie jest zalecana w tej grupie chorych. Alogliptyna była powiązana z nieistotną statystycznie tendencją wzrostową hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Wildagliptyna wpływała na zwiększenie objętości lewej komory.