dr n. med. Dariusz Lachman

lek. Anna Jackun-Podleśna

prof. dr hab. n. med. Ewa Pańkowska

Cukrzyca to choroba metaboliczna charakteryzująca się hiperglikemią, u której podłoża leży względny bądź bezwzględny niedobór insuliny. U pacjentów z cukrzycą występuje wyższe ryzyko powikłań przewlekłych oraz wyższa śmiertelność w porównaniu z populacją ogólną. Do przewlekłych powikłań cukrzycowych należą retinopatia, nefropatia i neuropatia oraz makroangiopatia, czyli choroba niedokrwienna serca, w tym zawał mięśnia sercowego, miażdżyca naczyń obwodowych i udar. Uszkodzenie układu nerwowego w polineuropatii cukrzycowej (DPN – diabetic peripheral neuropathy) ma charakter przewlekły i obejmuje nerwy obwodowe. W zależności od tego, które włókna nerwowe (czuciowe, autonomiczne, ruchowe) zostały zmienione, wyróżnia się następujące formy polineuropatii:

• obwodowa dystalna polineuropatia – najczęściej występująca w cukrzycy
• neuropatia autonomicznego układu nerwowego
• wieloogniskowe uszkodzenie pojedynczych włókien nerwowych
• neuropatia włókien ruchowych – najrzadziej spotykana.

Dodatkowo na podstawie średnicy uszkodzonych włókien DPN można podzielić na neuropatię małych włókien (SFN – small fiber neuropathy), neuropatię włókien grubych (LFN – large fiber neuropathy) i neuropatię włókien mieszanych (MFN – mixed fiber neuropathy), co przekłada się na cały wachlarz objawów bólowych DPN. Na przykład duże włókna są odpowiedzialne za dotyk, wibracje i czucie pozycji w stawie, a małe włókna za odczuwanie ciepła i bólu¹.

Najczęstsza postać polineuropatii cukrzycowej, symetryczna polineuropatia dystalna, manifestuje się przede wszystkim bólem w obrębie kończyn dolnych, często z postępującym ograniczeniem mobilności, aż do utraty zdolności chodzenia. Dodatkowo często współwystępuje z chorobami układu krążenia, zaburzeniami depresyjnymi i zaburzeniami snu. Współwystępowanie wymienionych chorób w znacznym stopniu utrudnia pacjentom funkcjonowanie zawodowe i rodzinne, co ostatecznie prowadzi do ich wykluczenia z życia społecznego².

Pomimo że neuropatia cukrzycowa należy do powikłań obu typów cukrzycy, to większość informacji na jej temat pochodzi z badań koncentrujących się na cukrzycy typu 2. Wyniki analizy 182 badań klinicznych i przedklinicznych wskazują na pewne istotne cechy wyróżniające przebieg polineuropatii w cukrzycy typu 1. Przede wszystkim polineuropatia w typie 1 występuje rzadziej niż w typie 2, a główne mechanizmy patofizjologiczne leżące u jej podstaw związane są z hiperglikemią. Ponadto polineuropatia w przebiegu cukrzycy typu 1 częściej występuje z niebólowymi niż bólowymi objawami, co przekłada się na niższą częstość występowania bólu neuropatycznego w porównaniu z polineuropatią w przebiegu cukrzycy typu 2. Te odkrycia jako całość sugerują, że to upośledzenie funkcji dużych włókien nerwowych odgrywa dominującą rolę w obrazie klinicznym polineuropatii związanej z cukrzycą typu 1 i stąd częściej spotykane w typie 1 osłabienie odruchów i czucia wibracji niż osłabienie czucia dotyku i temperatury, charakterystyczne dla uszkodzenia włókien mniejszych. Testy diagnostyczne małych włókien cechują się wysokim poziomem dokładności diagnostycznej w wykrywaniu wczesnego uszkodzenia nerwów i mogą być odpowiednim narzędziem diagnostycznym do monitorowania i badań przesiewowych, zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2³.

Skala problemu

Spośród powikłań późnych w cukrzycy neuropatia cukrzycowa pozostaje jednym z najczęstszych – jej występowanie zwiększa się wraz z czasem trwania choroby, dotyczy od 10% do ponad 50% pacjentów w długoletniej cukrzycy⁴. Z drugiej strony chorzy na cukrzycę stanowią największą grupę osób z rozpoznaniem polineuropatii: to 32-53% wszystkich jej przypadków. Odsetek występowania polineuropatii niezwiązanej z cukrzycą wzrasta wraz z wiekiem i wynosi od 1% w populacji ogólnej do 15% u osób po 40 r.ż.

Badania nad polineuropatią cukrzycową prowadzone wśród dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 wskazują przede wszystkim na występowanie jej postaci przedklinicznej. Nie wykazano w nich odchyleń w bezpośrednim badaniu neurologicznym w kierunku neuropatii, natomiast w badaniu elektrofizjologicznym uwidoczniono zaburzenia przewodnictwa. W jednym z badań częstotliwość tej subklinicznej neuropatii cukrzycowej wynosiła 18,2% (n = 12/66). Przeważał czysto ruchowy rodzaj neuropatii (n = 11; 91,6%) nad mieszanym czuciowo-ruchowym (n = 1; 8,3%). Najczęstszym typem zajęcia nerwów był typ aksonalno-demielinizacyjny (n = 7; 58,3%). U dzieci z subkliniczną neuropatią cukrzycową obserwowano znaczne zmniejszenie prędkości przewodzenia w badanych nerwach w porównaniu z grupą bez neuropatii (wartość p <0,05), a ryzyko rozwoju subklinicznej neuropatii rosło wraz ze wskaźnikiem masy ciała dzieci. Prawie 1/5 dzieci z cukrzycą typu 1 miała subkliniczną neuropatię już po 2 latach trwania choroby, stąd wniosek, że badanie elektrofizjologiczne powinno być w tej grupie wykonywane regularnie jako podstawowe badanie przesiewowe w kierunku rozpoznania dysfunkcji nerwów obwodowych⁵.

Przebieg kliniczny polineuropatii cukrzycowej

Polineuropatia cukrzycowa obwodowa (dystalna)

Jest to najczęstszy rodzaj neuropatii cukrzycowej. Początkowo może nie dawać objawów i jest wykrywana w badaniu bezpośrednim, z czasem jednak daje charakterystyczne objawy związane z uszkodzeniem nerwów, głównie w dystalnych (obwodowych) częściach ciała – stopach i dłoniach. Często do rozpoznania dodaje się jeszcze określenie „symetryczna”, ponieważ występuje po obu stronach ciała.

W przebiegu polineuropatii dochodzi do utraty czucia dotyku, wibracji, temperatury i bólu. Charakterystyczne objawy, odczuwane głównie w stopach, rzadziej w dłoniach, to: mrowienie, drętwienie, cierpnięcie, kłucie, uczucie porażenia prądem i wrażenie zimnych, a czasem bardzo gorących stóp – chorzy mogą odczuwać pieczenie i parzenie. W zaawansowanej chorobie występuje piekący, przeszywający ból. Objawy nasilają się w nocy, po położeniu się do łóżka; pacjenci często się odkrywają, ponieważ „pościel ich uraża”. Przyczynę stanowi przeczulica – lekki dotyk odczuwany jest jako bardzo nieprzyjemny. Dodatkowo mogą występować skurcze mięśni kończyn dolnych.

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta i wyniku badania przedmiotowego, które obejmuje:

• badanie czucia nacisku z użyciem monofilamentu – sprawdza się, czy chory czuje dotyk sprężystego włókna
• badanie czucia wibracji z użyciem kalibrowanego stroika lub biotesjometru
• badanie czucia bólu za pomocą sterylnej igły
• badanie czucia temperatury specjalnym wskaźnikiem – jedno jego zakończenie jest odczuwane jako zimne (metalowe), a drugie jako ciepłe (plastikowe)
• badanie neurofizjologiczne przewodnictwa nerwowego.

Badania elektrofizjologiczne (elektromiografia [EMG], elektroneurografia [ENG]) pozwalają nie tylko ustalić, czy neuropatia obwodowa jest obecna, ale mogą również pomóc lekarzowi w określeniu jej etiologii, ciężkości i rokowania. Dokładne badanie podmiotowe, przedmiotowe i elektrodiagnostyka są integralną częścią diagnostyki i oceny leczenia pacjentów z objawami polineuropatii. W praktyce klinicznej sięga się także po liczne kwestionariusze (tab. 1), które ułatwiają rozpoznanie polineuropatii i określenie skali jej zaawansowania, co może być pomocne w ocenie skuteczności leczenia⁶.

Tabela 1. Zestawienie kwestionariuszy do diagnozy i oceny zaawansowania polineuropatii cukrzycowej