Witaminy w czasie ciąży: przydatne czy przereklamowane?

Większość kobiet w ciąży przyjmuje codziennie preparat witaminowy przeznaczony do stosowania w okresie prenatalnym, ale doradzanie pacjentkom w tej kwestii może być trudne, ponieważ dostępnych jest wiele różnych preparatów.

Preparaty witaminowe przeznaczone do stosowania u ciężarnych zawierają różne witaminy oraz składniki mineralne i mogą być podobne do preparatów wielowitaminowych stosowanych poza ciążą, ale z pewnymi godnymi uwagi różnicami. Niektóre z tych witamin zostały zbadane bezpośrednio (np. kwas foliowy), a ich zalecane dobowe spożycie oparte jest na rzetelnych dowodach. Dla większości witamin dostępne dane są jednak ograniczone, a w przypadku preparatów wielowitaminowych (określanych również mianem „suplementów wielomikroskładnikowych”) wyniki badań mogą być zafałszowane z powodu mylącego wpływu innych zmiennych. W niniejszym artykule dokonano przeglądu dowodów przemawiających za celowością stosowania suplementów witaminowych podczas ciąży. Skoncentrowano się na danych uzyskanych w krajach rozwiniętych, ponieważ problemy żywieniowe w krajach rozwijających się są odmienne.

Ogólne wymogi żywieniowe podczas ciąży

Ciąża jest okresem szybkich zmian fizjologicznych w organizmie matki, a także odpowiadających temu zmian wymogów żywieniowych. Zmiany te, następujące już w pierwszych tygodniach ciąży, umożliwiają matce zaspokojenie potrzeb rosnącego płodu oraz łożyska. Zalecenia dotyczące żywienia podczas ciąży koncentrują się na zapewnieniu odpowiedniej kaloryczności pożywienia, a także unikaniu substancji, które mogłyby mieć szkodliwy wpływ na rozwijający się płód. Zwrócenie szczególnej uwagi na mikroskładniki pożywienia doprowadziło do opracowania szczegółowych zaleceń dotyczących takich składników odżywczych, jak wapń, kwas foliowy i żelazo.

Tabela 1. Spożycie witamin i składników mineralnych podczas ciąży

Od 1997 roku Institute of Medicine (IOM) Food and Nutrition Board publikuje referencyjne wartości spożycia (dietary reference intake, DRI) dla zdrowych osób w różnych okresach całego życia, w tym również podczas ciąży (tab. 1).¹ Tabele te obejmują zalecane dobowe spożycie (recommended daily allowance, RDA) tych składników pożywienia, o których dostępne były wystarczające informacje, aby można było sformułować takie zalecenia. W niektórych przypadkach Food and Nutrition Board nie dysponowała dostatecznymi danymi, aby ustalić RDA, i w związku z tym dostępne informacje połączono z opinią ekspertów w celu określenia odpowiedniego spożycia. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) włączyło te tabele do własnych zaleceń dotyczących żywienia w okresie okołoporodowym.²

Zapotrzebowanie na poszczególne witaminy

Kwas foliowy

Naturalnie występujące, rozpuszczalne w wodzie foliany są witaminą odgrywającą niezbędną rolę w syntezie i utrzymywaniu DNA, metabolizmie aminokwasów, wytwarzaniu krwinek czerwonych, a także wzroście płodu i łożyska.³ Foliany występują w różnych produktach spożywczych, a ich najbardziej dostępnym źródłem są zielone warzywa liściaste (tab. 2), od czego pochodzi też ich nazwa (łac. folio – liść).³ Kwas foliowy jest syntetycznym związkiem wykorzystywanym w różnych dawkach jako suplement folianów.

Tabela 2. Źródła kwasu foliowego w pożywieniu

Mocne dowody wiążą suplementację kwasu foliowego ze zmniejszeniem częstości występowania wad cewy nerwowej i wszyscy eksperci zalecają jego zwiększone spożycie u kobiet w wieku rozrodczym.

W przeglądzie bazy danych Cochrane zestawiono dane z randomizowanych i quasi-randomizowanych badań klinicznych, w których oceniano suplementację kwasu foliowego w okresie okołokoncepcyjnym w dawkach 360-4000 µg (0,36-4 mg) na dobę.⁴ W tej metaanalizie, obejmującej 5 badań klinicznych z udziałem 6105 kobiet, stwierdzono, że suplementacja kwasu foliowego skutecznie zmniejszała występowanie zarówno pierwszych, jak i ponownych wad cewy nerwowej. Nie zaobserwowano niekorzystnych następstw suplementacji.

Suplementacja kwasu foliowego może również przynosić korzyści w prewencji innych wad wrodzonych, takich jak rozszczep wargi i podniebienia oraz wady serca, ale nie ma w tej kwestii dowodów z randomizowanych badań klinicznych.

Byłoby idealnie, gdyby odpowiednie ilości kwasu foliowego uzyskiwać z pożywieniem. W 1998 roku w Stanach Zjednoczonych zaczęto dodawać kwas foliowy do produktów zbożowych i od tego czasu częstość występowania wad cewy nerwowej się zmniejszyła.⁵ Mimo to większość kobiet w Stanach Zjednoczonych wciąż nie spożywa odpowiednich ilości kwasu foliowego, dlatego zalecana jest suplementacja.⁶

Ponieważ cewa nerwowa zamyka się przed upływem 7-8 tygodnia ciąży, zanim większość kobiet wie, że jest w ciąży, a w przybliżeniu 50% ciąż jest nieplanowanych, rozsądne jest, aby wszystkie kobiety w wieku rozrodczym przyjmowały suplement kwasu foliowego. Niestety, wiele kobiet, zwłaszcza słabiej wykształconych i pochodzących z mniejszości etnicznych, nie stosuje takiej suplementacji. (Kwestię niedostatecznego spożycia kwasu foliowego omówiono dokładniej w numerze czasopisma Contemporary OB/GYN z grudnia 2010 roku.⁷ [Ginekologia po Dyplomie, 2011;13(1):53-58]).

Zalecane dobowe spożycie (RDA) kwasu foliowego podczas ciąży wynosi 600 µg.¹ U.S. Preventive Services Task Force zaleca, aby wszystkie kobiety planujące zajście w ciążę lub mogące zajść w ciążę przyjmowały codziennie suplement zawierający 400-800 µg kwasu foliowego.⁸ ACOG zaleca suplementację w ilości 400 µg/24 h u kobiet z grupy małego ryzyka oraz 4000 µg (4 mg) u kobiet z grupy dużego ryzyka, takich jak kobiety z ciążą z wadą w wywiadzie, a także przyjmujące leki przeciwpadaczkowe.⁹