Ściśle rzecz biorąc, witamina D w ogóle nie jest witaminą, ponieważ jest syntetyzowana w skórze, głównie w wyniku działania promieniowania ultrafioletowego na 7-dehydrocholesterol.²⁸ W krajach zachodnich, w których ekspozycja na światło słoneczne jest ograniczona z powodu noszenia ubrań zakrywających skórę, stosowania filtrów przeciwsłonecznych oraz długiego czasu spędzanego w pomieszczeniach zamkniętych, większość witaminy D uzyskuje się przez spożycie wzbogaconego mleka i nabiału, a także suplementację.²⁹ Witaminę D można uzyskiwać ze źródeł w pożywieniu, takich jak tłuste ryby i żółtko jaja (tab. 4). Oznacza się ją w surowicy jako 25-hydroksywitaminę D (25OHD lub kalcydiol), a jej stężenie wyraża w ng/ml lub nmol/l.

Do przypuszczalnych okołoporodowych następstw niedoboru witaminy D należy zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego, cięcia cesarskiego, cholestazy wewnątrzwątrobowej ciężarnych, porodu przedwczesnego, urodzenia dziecka o małej masie w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age, SGA), cukrzycy ciążowej oraz innych.^30,31 Dane na temat tych zależności są ograniczone i sprzeczne, a mechanizmy biologiczne, za pośrednictwem których niedobór witaminy D miałby wywoływać te zaburzenia, są na razie przedmiotem czysto teoretycznych dociekań. Witamina D może wpływać na ryzyko stanu przedrzucawkowego przez działanie immunomodulujące w momencie implantacji łożyska,³² zmiany cytokin zapalnych w łożysku³³ lub też wpływ na homeostazę wapnia i ogólny stan układu krążenia.³⁴ Mechanizmem, za pośrednictwem którego witamina D może wpływać na prawdopodobieństwo potrzeby wykonania cięcia cesarskiego, może być oddziaływanie tej witaminy zarówno na mięśnie gładkie, jak i mięśnie szkieletowe.³⁵

W badaniach, w których oceniano suplementację witaminy D podczas ciąży, wykazano istotnie zwiększone jej stężenie u matek, jednak nie zaobserwowano poprawy wyników klinicznych.³⁶

Nie ma wystarczających danych, aby zalecać stosowanie suplementów witaminy D w celu zmniejszenia ryzyka niepomyślnych wyników w okresie okołoporodowym.³¹ Obecne zalecenia dotyczące spożycia witaminy D są ukierunkowane na utrzymanie odpowiedniego stanu zdrowia kości u matki, płodu i noworodka. Zakres prawidłowych wartości stężenia witaminy D jest przedmiotem dyskusji. IOM uważa obecnie, że osoby, u których stężenie 25OHD wynosi mniej niż 12 ng/ml (30 nmol/l), są narażone na niedobór witaminy D, natomiast powyżej 20 ng/ml (50 nmol/l) jest wystarczające, ale niektórzy eksperci proponują większe wartości.²⁹ Stosowanie zawyżonych punktów odcięcia doprowadziło do przeszacowania częstości występowania niedoboru witaminy D w Stanach Zjednoczonych.

Wartość DRI dla spożycia witaminy D podczas ciąży wynosi 600 j.m. (15 µg) na dobę (tab. 1). Często wystarczająca jest ekspozycja kończyn górnych i dolnych na promieniowanie słoneczne dwa razy w tygodniu przez 5-30 minut (w zależności od pory dnia, pory roku, szerokości geograficznej oraz pigmentacji skóry) między godziną 10 a 15, jednak trzeba również uwzględniać ryzyko rozwoju nowotworu wynikające z ekspozycji na promieniowanie słoneczne.²⁹ Górna granica spożycia wynosi 4000 j.m. (100 µg) na dobę, natomiast nawet długotrwała ekspozycja na promieniowanie słoneczne nie prowadzi do toksycznych stężeń witaminy D. Nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia 25OHD podczas ciąży.

Żelazo

Odpowiednie spożycie żelaza elementarnego podczas ciąży jest ważne w celu utrzymania wzrostu masy krwinek czerwonych i zaspokojenia zapotrzebowania krążenia maciczno-łożyskowego na tlen.³⁷ Niedokrwistość u matek wiąże się z małą masą urodzeniową, porodami przedwczesnymi, umieralnością okołoporodową oraz depresją poporodową. U.S. Preventive Services Task Force³⁸ i ACOG zalecają, aby u wszystkich kobiet w ciąży rutynowo wykonywać przesiewowe badania w kierunku niedokrwistości. Niedokrwistość podczas ciąży definiuje się jako stężenie hemoglobiny poniżej 11 g/dl i hematokryt poniżej 33% w pierwszym i trzecim trymestrze oraz wartości odpowiednio poniżej 10,5 g/dl i 32% w drugim trymestrze.

Wartość DRI dla spożycia żelaza wynosi 27 mg na dobę i taką podaż żelaza zapewnia większość preparatów witaminowych przeznaczonych do stosowania u ciężarnych (tab. 1).¹ Oznacza to zwiększenie spożycia zaledwie o 10-15 mg w stosunku do wartości zalecanych u dorosłych kobiet niebędących w ciąży. Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza jest bezdyskusyjne, natomiast korzyści z suplementacji żelaza u zdrowych kobiet są kwestionowane, a w niektórych badaniach dotyczących suplementacji żelaza wykazano jej szkodliwość.³⁹

W przeglądzie 49 badań z udziałem ponad 20 000 kobiet w ciąży, przeprowadzonym w ramach bazy danych Cochrane, wykazano, że chociaż profilaktyczna suplementacja żelaza wiązała się z większym stężeniem hemoglobiny w okresie okołoporodowym, to nie było różnic klinicznych u matek ani noworodków.⁴⁰ Stwierdzono ponadto istotne działania niepożądane, w tym szczególnie zagęszczenie krwi oraz zaparcia. Ograniczeniem tego przeglądu była istotna niejednorodność badanych populacji, ponieważ autorzy uwzględnili badania kliniczne przeprowadzone w różnych krajach znajdujących się w różnych fazach rozwoju ekonomicznego. W niedawnym badaniu stwierdzono związek między suplementacją żelaza a cukrzycą ciążową.⁴¹

Tabela 5. Suplementy żelaza

Jak wspomniano wyżej, zalecane RDA żelaza wynosi 27 mg.¹ W sytuacji niedokrwistości z niedoboru żelaza proponuje się suplementację żelaza elementarnego w ilości 60-80 mg/24 h (tab. 5).³⁷ Należy stosować najmniejszą dawkę, która jest potrzebna. Witamina C zwiększa wchłanianie żelaza.

Nadmiar witamin i składników mineralnych

Można dyskutować na temat korzyści ze stosowania pewnych witamin podczas ciąży, natomiast w przypadku niektórych witamin uzyskano przekonujące dowody o szkodliwości przyjmowania ich w nadmiernych ilościach.³ Chociaż odpowiednia podaż witaminy A jest ważna dla prawidłowego funkcjonowania narządu wzroku i układu immunologicznego, przyjmowanie ponad 10 000 j.m./24 h wiąże się z występowaniem wad wrodzonych u płodu. Większość kobiet w Stanach Zjednoczonych przyjmuje odpowiednie ilości witaminy A z pożywieniem, a preparaty witaminowe przeznaczone do stosowania u ciężarnych zawierają 4000-5000 j.m. witaminy A, nie zaleca się zatem dodatkowej suplementacji.

W kilku badaniach klinicznych oceniano skuteczność zwiększonych ilości witamin C (1000 mg) i E (400 j.m.) w zapobieganiu stanowi przedrzucawkowemu.⁴² Kiedy połączono dane z tych badań, nie tylko wykazano, że te witaminy nie działały ochronnie, ale również stwierdzono, że u kobiet przyjmujących suplementy istniało w rzeczywistości zwiększone ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą oraz przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

Zarówno nadmiar, jak i niedobór jodu może prowadzić do wola u płodu oraz opóźnienia rozwoju. Zaleca się więc, aby kobiety spożywały odpowiednie ilości jodu. Większość preparatów witaminowych przeznaczonych do stosowania u ciężarnych nie zawiera jodu, a więc ważne jest spożycie tego pierwiastka z pożywieniem. Suplementację uzyskuje się często przez spożywanie jodowanej soli, jednak wiele preparatów soli dla smakoszy oraz produktów koszernych nie zawiera jodu. Zalecane RDA podczas ciąży wynosi 220 µg.

Tolerowane górne granice suplementacji witamin i składników mineralnych podczas ciąży wymieniono w tabeli 1.¹

Rola zdrowego odżywiania

Od dawna wiadomo, że niedowaga jest czynnikiem ryzyka niepomyślnego przebiegu ciąży. Ostatnio znacznie częstsze stały się nadwaga oraz otyłość i obecnie uznaje się, że również i one są istotnymi czynnikami ryzyka. W celu modyfikacji tego ryzyka należy dbać o zdrowy sposób odżywiania się, a w badaniach obserwacyjnych powiązano określone schematy żywieniowe, takie jak dieta typu śródziemnomorskiego, z lepszymi wynikami położniczymi.^43,44

U kobiet, których dieta zawiera dużo przetworzonych mięs oraz produktów mlecznych o dużej zawartości tłuszczów (w porównaniu z tymi, które spożywają więcej owoców, warzyw i ryb), istnieje większe ryzyko urodzenia dziecka o małej masie w stosunku do wieku ciążowego.⁴⁵ Biorąc jednak pod uwagę, że badania obserwacyjne mogą być obarczone istotnymi błędami ze względu na wpływ czynników zakłócających, podjęto próby przeprowadzenia badań randomizowanych.

Na przykład w badaniu Cardiovascular Risk Reduction Diet in Pregnancy (CARRDIP) oceniono przeciwmiażdżycową dietę o małej zawartości cholesterolu i tłuszczów nasyconych, którą porównano ze zwykłą dietą u niepalących zdrowych kobiet w Europie.⁴⁶ W tym badaniu stwierdzono zmniejszenie częstości porodów przedwczesnych (<37 tygodnia) wśród kobiet stosujących dietę typu śródziemnomorskiego (0,7%) w porównaniu ze stosującymi zwykłą dietę (7,4%), a także poprawę krążenia maciczno-łożyskowego w ocenie przepływów metodą Dopplera.⁴⁷ Prowadzenie randomizowanych badań klinicznych dotyczących stosowania określonych diet jest jednak niezwykle trudne i dlatego badacze koncentrują się raczej na stosowaniu preparatów wielowitaminowych i suplementów mikroskładników odżywczych.