Klasyfikacja uszkodzeń okołoporodowych zwieraczy odbytu

Obok powyżej omówionej klasyfikacji uwzględniającej przyczynę urazu (neurogenne, mechaniczne i mieszane) wyróżnia się uszkodzenia jawne, rozpoznawane przez ginekologa położnika, oraz utajone, nierozpoznane bezpośrednio po porodzie, a widoczne w badaniu endosonograficznym lub w MR.

Pęknięcia krocza dzieli się na:

• I stopnia – pęknięcie pochwy i skóry krocza bez naruszenia mięśni dna miednicy

• II stopnia – pęknięcie pochwy, krocza i mięśni dna miednicy

• III stopnia – pęknięcia obejmujące zwieracze odbytu

• IV stopnia – pęknięcia obejmujące dodatkowo błonę śluzową odbytnicy

Bardziej szczegółowy podział pęknięć krocza na trzy grupy w zależności od masy uszkodzonych mięśni zwieraczy wprowadzili Fernando i Sultan:¹⁴

• grupa 1 – pęknięcia obejmujące mniej niż 50% grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego

• grupa 2 – pęknięcia obejmujące więcej niż 50% mięśnia zwieracza zewnętrznego

• grupa 3 – pęknięcia obydwu zwieraczy

Rycina 2. Uraz okołoporodowy zwieraczy – całkowite przerwanie mięśnia zwieracza zewnętrznego na przednim obwodzie odbytu.

Rycina 3. Uraz poporodowy obejmuje 15% przedniego obwodu zwieracza zewnętrznego odbytu (1-1) oraz 40% obwodu zwieracza wewnętrznego odbytu (2-2).

Objawy niewydolności zwieraczy związane z uszkodzeniami ukrytymi często rozwijają się później, zdarza się, że nawet kilka lat po porodzie. Być może jest to związane z mniejszym zakresem uszkodzeń niż w postaciach jawnych, a także ze wspomnianą powyżej kompensacyjną rolą mięśnia łonowo-odbytniczego.

Diagnostyka

Diagnostyka okołoporodowych uszkodzeń mięśni zwieraczy obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe oraz metody dodatkowe. Rozmowa z pacjentką dotycząca objawów nietrzymania gazów i stolca powinna być przeprowadzona w warunkach intymności. Należy uzyskać informacje na temat objawu brudzenia bielizny, niekontrolowanego oddawania gazów i/lub stolca. Ważne jest sprecyzowanie, czy objawy występowały już przed porodem, czy występują stale, czy okresowo oraz czy mają związek z innymi czynnikami (np. wysiłkiem fizycznym, stresem). Należy zebrać wywiad na temat przebytych porodów siłami natury oraz ewentualnie przebytych operacji proktologicznych. Istotne są informacje dotyczące innych chorób mogących mieć wpływ na trzymanie stolca (np. neurologicznych, odcinka krzyżowo-lędźwiowego kręgosłupa, zapalnych jelit).

Ocena zaburzeń czynności zwieraczy jest określana na podstawie różnych obiektywnych skal, najczęściej skali Wexnera (tabela).¹⁵ W celu dokładnej oceny jakości życia pacjentek z wyraźnymi objawami inkontynencji stosuje się szczegółowe testy, np. Fecal Incontinence Quality of Life (36 pytań, które uwzględniają objawy nietrzymania, zdolność do codziennego funkcjonowania w pracy i w domu, problemy socjalne i psychiczne).^16,17

Przedmiotowe badanie proktologiczne składa się z oglądania okolicy odbytu i badania per rectum. Podczas oglądania można stwierdzić obecność blizn w tkankach krocza (po urazach, przebytych operacjach lub nacięciu krocza), a także ocenić tzw. zwartość odbytu (ryc. 1, 2). Niewydolność zwieraczy objawia się brakiem zwartości odbytu, odbyt jest luźny, tzw. ziejący. Badając palcem przez odbyt, należy ocenić napięcie bierne i czynne (spoczynkowe i skurczowe) mięśni zwieraczy. Takie badanie powinno być przeprowadzone przez lekarza ginekologa przed porodem, zwłaszcza jeśli kobieta zgłasza objawy inkontynencji. Wynik tego badania może wpłynąć na podjęcie decyzji o sposobie ukończenia porodu (poród drogą naturalną czy cięcie cesarskie). Badanie proktologiczne należy także przeprowadzić bezpośrednio po porodzie, w celu oceny ciągłości i funkcji zwieraczy oraz oceny ściany odbytnicy.