Jeśli zachodzi podejrzenie uszkodzenia mięśni zwieraczy, w celu dokładnej oceny uszkodzenia należy zlecić wykonanie badań dodatkowych: obrazowych oraz czynnościowych.

Diagnostyczną metodą obrazową z wyboru u kobiet z objawami inkontynencji jest badanie endosonograficzne (USG przezodbytnicze).¹⁸ Celem badania jest określenie, czy przyczyną objawów jest uszkodzenie mechaniczne (przerwanie zwieraczy, ryc. 3), czy też dolegliwości mają charakter neurogenny. Idealne byłoby wykonywanie badania u wszystkich kobiet, u których doszło do uszkodzenia krocza III i IV stopnia. Rozpoznanie urazu zwieraczy bezpośrednio po porodzie pozwala na zaplanowanie pierwotnej operacji naprawczej, której efekty są zdecydowanie lepsze niż planowej rekonstrukcji zwieraczy.

Zmiany morfologiczne zwieraczy odbytu można także uwidocznić w badaniu rezonansu magnetycznego. Koszt tego badania jest jednak zdecydowanie większy, a dostępność w Polsce ograniczona.

Badania czynnościowe oceniają sprawność zwieraczy odbytu (ciśnienie, potencjały jednostek motorycznych mięśni). Należą do nich anorektomanometria, elektromiografia, test latencji nerwu sromowego (obecnie rzadko wykonywany), badania barostatyczne, defekografia. Wiele tych badań jest w Polsce mało dostępnych.

Wyniki badań dodatkowych mają znaczenie w planowaniu leczenia operacyjnego lub zachowawczego (elektrostymulacji, terapii biofeedback). Udokumentowanie parametrów czynnościowych przed zabiegiem wykonywanym na zwieraczach jest istotne zarówno ze względów medycznych, jak i prawnych.¹⁹

Rycina 4. Algorytm postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po porodzie siłami natury.

Rycina 5. Algorytm postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po pęknięciu krocza III i IV stopnia.

Leczenie poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu

Sposób leczenia pacjentek z poporodową niewydolnością zwieraczy zależy od przyczyny dolegliwości. Uszkodzenia związane z przerwaniem ciągłości mięśni optymalnie należy zeszyć bezpośrednio po urazie. Doraźna rekonstrukcja mięśni zwieraczy daje najlepsze wyniki czynnościowe. Wykonuje się ją w sytuacji jawnych uszkodzeń mięśni zwieraczy rozpoznanych bezpośrednio po porodzie. Mięśnie powinien zeszyć najbardziej doświadczony lekarz z zespołu dyżurnego. Nieprawidłowa identyfikacja anatomiczna mięśni zwieraczy, złe ich zeszycie (np. pod napięciem lub z przesunięciem kikutów mięśniowych) może skutkować trwałym kalectwem. Jeżeli doszło do pęknięcia krocza IV stopnia z uszkodzeniem błony śluzowej odbytnicy, należy w pierwszej kolejności zeszyć błonę śluzową. Stosuje się szwy wchłanialne (szew ciągły lub pojedyncze). Jeżeli uszkodzenie mięśni jest częściowe (niepełnej grubości), mięsień można zeszyć szwami pojedynczymi materacowymi bez uruchamiania kikutów. Przy całkowitym przecięciu mięśnia należy kikuty przerwanego mięśnia uruchomić i zszyć je „na zakładkę”, nakładając jeden brzeg na drugi, bez napięcia.¹⁹ Obwód rany należy zeszyć nieszczelnie, zostawiając ok. 0,5 cm niezeszytej skóry w celu zapewnienia drenażu wydzieliny z rany.

Po zabiegu doraźnej rekonstrukcji mięśni zwieraczy wymagana jest antybiotykoterapia, ponieważ zakażenie w ranie po plastyce zwieraczy jest jednoznaczne z niepowodzeniem operacji.

W przypadku niewykonania doraźnej rekonstrukcji decyzję o operacji należy odłożyć do momentu zagojenia tkanek i całkowitego ustąpienia stanu zapalnego. Jeżeli rana po operacji rekonstrukcyjnej zostanie zakażona i zropieje, a zeszyte kikuty mięśnia się rozejdą, każda następna operacja rekonstrukcyjna stwarza mniejsze szanse na uzyskanie dobrego wyniku czynnościowego.

Planowe rekonstrukcje mięśni zwieraczy powinny być wykonywane jedynie w ośrodkach specjalistycznych, przez doświadczonych chirurgów koloproktologów. Operację planową przeprowadza się najwcześniej po 6 miesiącach od porodu. W tym czasie należy wykonać badania diagnostyczne, do których należy przede wszystkim endosonografia i anorektomanometria. Badania te pozwalają na zróżnicowanie charakteru uszkodzenia (strukturalne czy neurogenne). Badanie endosonograficzne pozwala na określenie zakresu uszkodzenia oraz stanu morfologicznego kikutów zachowanego zwieracza. Ubytek ciągłości mięśnia przekraczający 30% obwodu przeważnie wymaga wyłonienia czasowej stomii.

Późne rekonstrukcje zwieraczy dają duże gorsze wyniki niż doraźne zeszycie mięśnia.^20,21 Niektórzy oceniają, że niepowodzenia po tych zabiegach sięgają nawet 50%.²² Technika zeszycia mięśni „na zakładkę” jest w tych przypadkach techniką operacyjną z wyboru. Pacjentka może mieć kłopoty z utrzymaniem gazów/stolca bezpośrednio po zabiegu rekonstrukcyjnym. Ocena skuteczności operacji rekonstrukcyjnej jest możliwa najwcześniej po 6 tygodniach, a często nawet po kilku miesiącach.

Leczenie operacyjne powinno być uzupełniane leczeniem zachowawczym, tj. ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie i czucie anorektalne (biofeedback) oraz stymulacją elektryczną zwieraczy odbytu.

Leczenie zachowawcze w przypadku uszkodzeń mechanicznych jest leczeniem uzupełniającym (chociaż przy niewielkich uszkodzeniach może być jedynym), natomiast w przypadku uszkodzeń neurogennych jest leczeniem z wyboru.

Postępowanie zachowawcze może być prowadzone na poziomie podstawowym (dieta zagęszczająca, leki przeciwbiegunkowe, gimnastyka zwieraczy) oraz wysokospecjalistycznym, za pomocą urządzeń do biofeedbacku oraz stymulatorów mięśni zwieraczy. Te ostatnie działania powinny być prowadzone pod opieką terapeutów przeszkolonych w zakresie rehabilitacji mięśni zwieraczy lub lekarzy koloproktologów.¹³

Należy także pamiętać o wsparciu psychologicznym, które ma istotne znaczenie w poprawie samooceny i motywacji do leczenia.

Na rycinach 4 i 5 przedstawiono propozycję algorytmu postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po porodzie siłami natury oraz u pacjentek po pęknięciu krocza III i IV stopnia.^1,13