U każdej młodej kobiety aktywnej seksualnie w diagnostyce należy brać pod uwagę powikłania po ciąży, obecność stanów zapalnych miednicy lub zakażeń przenoszonych drogą płciową (sexually transmitted infection, STI), szczególnie wtedy, gdy dolegliwościom towarzyszy ból, ponieważ zwykłe krwawienie w cyklu bezowulacyjnym powinno przebiegać bezboleśnie. Otyłość, hirsutyzm, trądzik i rogowacenie ciemne mogą wskazywać na zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome, PCOS), częstą przyczynę krwawienia bez owulacji. Często stosowane leki, łącznie ze środkami antykoncepcyjnymi i inhibitorami selektywnego wychwytu serotoniny,⁶ mogą prowadzić do zmian w profilu krwawień miesiączkowych. Istotne choroby ogólnoustrojowe, takie jak zaburzenia odżywiania się lub choroby zapalne jelit, także mogą wpływać na oś HPO, prowadząc do braku owulacji. Anatomiczne przyczyny obfitych krwawień miesiączkowych, takie jak polipy czy malformacje naczyniowe, występują rzadko u dziewcząt w wieku dojrzewania, ale należy je brać pod uwagę w przypadku braku oczekiwanej reakcji na leczenie.

Tabela 3. Kogo poddać badaniom skriningowym?

Choć poważne zaburzenia krzepnięcia ujawniają się we wczesnym dzieciństwie, nierzadko zdarza się, że obfite krwawienia miesiączkowe są objawem prowadzącym do rozpoznania łagodnych zaburzeń krzepnięcia. Choroba von Willebranda, niedobory puli magazynowej płytek krwi oraz inne zaburzenia funkcji płytek krwi, choroby tkanki łącznej, takie jak zespół Ehlersa-Danlosa (EDS), trombocytopenia, nosicielstwo hemofilii i niedobory czynników krzepnięcia mogą prowadzić do HMB. Choroba von Willebranda może występować nawet u 36% dziewcząt w okresie dojrzewania z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi, a zaburzenia funkcji płytek krwi aż u 44%.⁷Twierdząca odpowiedź na pytania zawarte w badaniu przesiewowym (tab. 3) z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na obecność zaburzeń krzepnięcia u dorosłych kobiet z HMB.⁸

Ocena: wywiad i badanie przedmiotowe

Zbierając wywiad na temat miesiączkowania i oceniając długość trwania cyklu, należy zapytać o czas od pierwszego dnia danej miesiączki do pierwszego dnia kolejnej, aby uniknąć nieporozumień lub podania przez pacjentkę liczby dni między 2 krwawieniami miesiączkowymi (tj. czasu od zakończenia danego krwawienia miesiączkowego do rozpoczęcia kolejnego; tab. 4). W dokumentowaniu profilu krwawień i reakcji na leczenie może być przydatny kalendarz miesiączek. Dostępne są także liczne, często bezpłatne, aplikacje na smartfony, które pomagają kobietom monitorować miesiączki. Aby je znaleźć, wystarczy posłużyć się wyszukiwarką internetową.

Tabela 4. Wywiad dotyczący miesiączkowania

Określenie ilości krwi miesiączkowej stanowi wyzwanie, ponieważ nastolatki mogą nie mieć punktu odniesienia w postaci „prawidłowej” intensywności krwawienia, a zużycie środków higienicznych odzwierciedla zarówno intensywność krwawienia, jak i subiektywne potrzeby pacjentki w zakresie częstości zmian podpasek i tamponów.

U dziewcząt zgłaszających występowanie obfitych krwawień należy zbadać inne sygnały świadczące o nieprawidłowym krwawieniu z błon śluzowych, takie jak łatwe powstawanie siniaków, przedłużające się krwawienie przy lekkich urazach (takich, jak zadraśnięcia przy goleniu), częste lub trudne do zatamowania krwotoki z nosa, nadmierne krwawienie po zabiegach chirurgicznych, łącznie z takimi pospolitymi zabiegami, jak resekcja migdałków czy ekstrakcja zębów.⁷

W trakcie badania w kierunku dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia istotne jest dokładne prześledzenie wywiadu rodzinnego w tym kierunku – zarówno krwawień ginekologicznych (także po porodzie), jak i nieginekologicznych. Przypadki zwichnięcia z przemieszczeniem lub podwichnięcia stawów mogą świadczyć o zespole Ehlersa-Danlosa.

Dalszy wywiad powinien uwzględnić przyjmowane w przeszłości leki, łącznie ze stosowaną ostatnio antykoncepcją hormonalną. Należy też zapytać o przebyte urazy lub operacje ginekologiczne, w tym także zabiegi przerwania ciąży. Niezwykle istotny jest wywiad seksualny, z uwzględnieniem obecnego ryzyka ciąży i STI.

Konieczne jest wykonanie kompleksowego badania. W większości przypadków jego wynik będzie w normie. Tachykardia i niskie ciśnienie krwi mogą świadczyć o ostrej niestabilności hemodynamicznej i wymagać natychmiastowej interwencji. Z kolei tachykardia, bladość oraz szmer nad sercem mogą wskazywać na niedokrwistość. Wybroczyny oraz łatwe powstawanie siniaków mogą świadczyć o zaburzeniach płytek lub innych zaburzeniach krzepnięcia. Jak już wcześniej wskazano, otyłość, trądzik, hirsutyzm i rogowacenie ciemne mogą występować u pacjentek z zespołem policystycznych jajników.

Tabela 5. Wynik w skali Beightona

Należy ocenić układ mięśniowo-szkieletowy, ze szczególnym zwróceniem uwagi na nadmierną ruchomość stawów, mogącą świadczyć o zespole Ehlersa-Danlosa. Wynik 5 lub wyższy w 9-stopniowej skali Beightona spełnia kryteria nadmiernej ruchomości stawów związanej z tym zespołem (tab. 5).⁹ U większości pacjentek do ustalenia rozpoznania wystarczy zewnętrzne badanie narządów płciowych. U pacjentek aktywnych seksualnie mogą istnieć podstawy do całościowego badania miednicy (za pomocą wziernika i dwuręcznego), szczególnie jeśli występuje ból, obfite krwawienie stanowi istotną zmianę w stosunku do dotychczasowego profilu miesiączkowania lub też pacjentka nie odpowiada na terapię zgodnie z oczekiwaniami.

Badanie laboratoryjne

Jeśli pacjentka zgłasza obfite krwawienia miesiączkowe, ale z wywiadu nie wynika, aby jej profil miesiączkowania nie mieścił się w normie, dla wykluczenia niedokrwistości wystarczające może być oznaczenie stężenia hemoglobiny (Hb), a dalsze badania laboratoryjne nie będą konieczne. U pacjentek, u których wywiad i wnioski z badania wskazują na obfite krwawienia miesiączkowe i niedokrwistość, należy wykonać pełną morfologię krwi z rozmazem i oceną liczby płytek. Pomiar stężenia żelaza oraz oznaczenie stężenia ferrytyny mogą pomóc w sformułowaniu zaleceń dotyczących uzupełnienia niedoboru żelaza.

Jeśli podejrzewa się zaburzenia krzepnięcia, należy zmierzyć czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji. Ponieważ wyniki tych badań nie zawsze są nieprawidłowe u pacjentek z łagodnymi zaburzeniami krzepnięcia, warto także wykonać badania w kierunku choroby von Willebranda, łącznie z oceną aktywności czynnika VIII, antygenu czynnika von Willebranda (VWF:Ag) i kofaktora rystocetyny (VWF:RCo). Zgodnie z wytycznymi opublikowanymi przez National Heart, Lung, and Blood Institute wartości VWF:Ag i VWF:Rco poniżej 30 IU/dl oznaczają definitywnie rozpoznanie choroby von Willebranda. Wartości 30-50 IU/dl uważa się za niskie i mogą one występować u pacjentek z częściowym ilościowym niedoborem VWF (choroba typu 1).¹⁰

Wykazano, że egzogenny estrogen zwiększa stężenie czynnika von Willebranda.¹¹ U pacjentek z częściowym niedoborem VWF, które stosują już terapię zawierającą estrogeny (taką jak złożona antykoncepcja doustna [oral contraceptive, OC]) pomiar aktywności VWF może być prawidłowy. Jeśli podejrzewamy taką sytuację, wskazane może być przerwanie terapii estrogenowej i ponowny, po upływie kilku tygodni, pomiar aktywności VWF. Jeśli jednak estrogen jest niezbędny do kontrolowania objawów, zawieszenie terapii może nie leżeć w interesie pacjentki.