Dostęp Otwarty

Wpływ choroby trzewnej na funkcje rozrodcze

Steven J. Ory, MD, Daniel R. Christie, MD

Dr Ory, professor of obstetrics and gynecology, Florida International University College of Medicine, Miami, partner, IVF Florida Reproductive Associates, Margate. Dr Christie, partner, IVF Florida Reproductive Associates, Margate. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w odniesieniu do treści niniejszego artykułu.

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (3): 44-48

Istnieje wyraźny związek między jawną chorobą trzewną a niekorzystnym wpływem na funkcje rozrodcze, w tym niepłodnością. Celiakię podejrzewa się również o związek z nawracającymi poronieniami.

Świadomość dotycząca choroby trzewnej (celiakia, celiac disease, CD) wzrosła gwałtownie w ciągu ostatnich 10 lat zarówno wśród pracowników ochrony zdrowia, jak i ogółu społeczeństwa. Znajduje to odzwierciedlenie we wzroście liczby rozpoznań, znajomości szerszego zakresu objawów klinicznych oraz dostępności bezglutenowych produktów dietetycznych i możliwości wsparcia dla chorych. Ginekolodzy położnicy najprawdopodobniej często spotykają się z przypadkami kobiet z chorobą trzewną objawiającą się bólami brzucha i miednicy. Często w diagnostyce różnicowej uwzględniane są zespół jelita drażliwego i endometrioza.

Zachorowalność i częstość występowania

Celiakia jest dziedziczną przewlekłą zapalną autoimmunologiczną chorobą jelit, która – co unikalne – ma znany czynnik inicjujący – gluten. Osoby z innymi chorobami autoimmunologicznymi lub genetycznymi, takimi jak zespół Downa, zespół Turnera, zespół Ehlersa-Danlosa są podatni genetycznie lub mają predysponujące loci, dlatego częstość występowania choroby trzewnej jest u nich zwiększona. Ryzyko wystąpienia celiakii u krewnego pierwszego stopnia osoby z chorobą trzewną wynosi 10-15%. Jest ono 1,5 do 2 razy większe u kobiet niż u mężczyzn.1

Podatność genetyczna oraz ekspozycja na białko glutenu są konieczne, ale niewystarczające do wywołania zaburzeń czynności przewodu pokarmowego i choroby trzewnej. Choroba trzewna może przypominać tropikalną biegunkę, od dawna rozpoznawany zespół zaburzeń wchłaniania, endemiczny na terenach tropikalnych i początkowo określany jako „celiac sprue”. Częste objawy obejmują biegunkę, ból brzucha, zaburzenia wchłaniania z niedoborami witamin, utratę masy ciała, zaburzenia wątrobowo-żółciowe oraz zmęczenie. Obecnie uważa się, że choroba występuje znacznie częściej niż wcześniej uznawano.

Do zapamiętania
• Ginekolodzy położnicy najprawdopodobniej często spotykają się z kobietami z chorobą trzewną objawiającą się bólami brzucha i miednicy.
• Mechanizmy wpływu choroby trzewnej na funkcje rozrodcze są nieznane. Nie wszystkie badania oceniające ten związek pokazały jednoznacznie niekorzystny wpływ.

W różnych populacjach istnieją znaczne różnice w częstości występowania celiakii. Występuje ona częściej w krajach skandynawskich, południowych Włoszech, północnej Afryce i Środkowym Wschodzie, a stosunkowo rzadko w Azji.1 Częstość jej występowania ocenia się na 1/250-300 osób, a do objawów klinicznych należą: niedokrwistość z niedoboru żelaza i kwasu foliowego, depresja, opryszczkowe zapalenie skóry oraz zmniejszenie gęstości mineralnej kości.2-4 Rzadziej występujące powikłania to nawracająca biegunka, gruczolakorak jelita cienkiego i chłoniak z limfocytów T związany z enteropatią.

Objawy

Small 21835

Tabela 1. Czynniki ryzyka i objawy choroby trzewne

Chorzy zgłaszający się z niemą klinicznie celiakią bez objawów jelitowych mogą być niskiego wzrostu lub mieć objawy neurologiczne i ewentualnie zaburzenia rozrodcze, w tym opóźnioną pierwszą miesiączkę, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, nawracające poronienia.1,4,5 U chorych z jawną lub klinicznie istotną chorobą również mogą występować powyższe objawy. Czynniki ryzyka obejmują wywiad rodzinny, cukrzycę typu 1, autoimmunologiczne choroby tarczycy, zespół Downa, zespół Turnera (tab. 1).1,2 Choroba trzewna jest też wiązana z przewlekłym bólem w miednicy, w tym z bolesnym miesiączkowaniem i bardzo bolesnymi stosunkami płciowymi.6

U osób z nietolerancją glutenu mogą występować: choroba trzewna, alergia na pszenicę lub wrażliwość na gluten. Wszystkie obejmują reakcje żołądkowo-jelitowe lub skórne na białko glutenu występujące w pszenicy, życie i jęczmieniu. Objawy kliniczne mogą być identyczne, jednak alergia na pszenicę zazwyczaj ma bardziej gwałtowny początek. Choroba trzewna jest zazwyczaj związana z enteropatią. Alergia na pszenicę i wrażliwość na gluten nie wiążą się z innymi chorobami.

Patofizjologia

U podłoża procesu patofizjologicznego leży reakcja zapalna, głównie w dwunastnicy i jelicie czczym, wywołana za pośrednictwem limfocytów T CD4+ wrażliwych na gliadynę w blaszce właściwej. Komórki te wiążą się z gliadyną, głównym białkiem pszenicy, i wytwarzają cytokiny zapalne, szczególnie interferon γ.7 Immunogenność gliadyny jest nasilana przez enzym tkankowy transglutaminazę, który deaminuje peptydy gliadyny i służy jako marker choroby trzewnej. Następująca kaskada zdarzeń obejmuje uwalnianie licznych toksycznych mediatorów, w tym metaloproteazy, które ostatecznie powodują hiperplazję krypt i uszkodzenie kosmków. W miarę postępu choroby dochodzi do letalnego uszkodzenia enterocytów i upośledzenia wchłaniania.

Mechanizmy, w których choroba trzewna wpływa na zdolności rozrodcze, nie są znane i w rzeczywistości nie wszystkie badania oceniające ten związek jednoznacznie go wykazały. Sugerowano wpływ czynników żywieniowych i innych, jednak nie wydaje się, aby były one zaangażowane u osób z bezobjawową chorobą trzewną.

Wpływ na funkcje rozrodcze

Istnieje wyraźny związek między objawową chorobą trzewną a niekorzystnym wpływem na funkcje rozrodcze, w tym niepłodnością. Związek między bezobjawową celiakią a niepłodnością jest sporny.

Badania oceniające związki między chorobą trzewną a niekorzystnym wpływem na funkcje rozrodcze, w tym niepłodnością, nawracającymi poronieniami i niepowodzeniami położniczymi, mają kilka ograniczeń, w tym różne i niekompletne kryteria diagnostyczne choroby trzewnej i niepłodności. Obejmowały one często małe grupy niezapewniające wystarczającej mocy statystycznej i łączyły pacjentów z typowymi objawami żołądkowo-jelitowymi i bez objawów. Wiele z badań miało niewłaściwie dobrane grupy kontrolne lub nie miało ich wcale.

Kilka badań, głównie obejmujących Europę i Środkowy Wschód, sugerowało, że choroba trzewna wiąże się z niepłodnością w 4-8% przypadków, w porównaniu z około 1% w populacji ogólnej.8-10 W badaniu kohortowym, obejmującym kobiety dotknięte niepłodnością o niewyjaśnionej przyczynie w Kalifornii Północnej, poddane serologicznym badaniom przesiewowym, stwierdzono, że choroba trzewna występowała u mniej niż 1% z nich.11 Późniejsze badanie przeprowadzone w Nowym Jorku, obejmujące 191 kobiet dotkniętych niepłodnością o nieznanej przyczynie wykazało, że częstość występowania potwierdzonych histopatologicznie przypadków nierozpoznanej wcześniej choroby trzewnej wyniosła 6%.12