Wpływ choroby trzewnej na funkcje rozrodcze

Świadomość dotycząca choroby trzewnej (celiakia, celiac disease, CD) wzrosła gwałtownie w ciągu ostatnich 10 lat zarówno wśród pracowników ochrony zdrowia, jak i ogółu społeczeństwa. Znajduje to odzwierciedlenie we wzroście liczby rozpoznań, znajomości szerszego zakresu objawów klinicznych oraz dostępności bezglutenowych produktów dietetycznych i możliwości wsparcia dla chorych. Ginekolodzy położnicy najprawdopodobniej często spotykają się z przypadkami kobiet z chorobą trzewną objawiającą się bólami brzucha i miednicy. Często w diagnostyce różnicowej uwzględniane są zespół jelita drażliwego i endometrioza.

Zachorowalność i częstość występowania

Celiakia jest dziedziczną przewlekłą zapalną autoimmunologiczną chorobą jelit, która – co unikalne – ma znany czynnik inicjujący – gluten. Osoby z innymi chorobami autoimmunologicznymi lub genetycznymi, takimi jak zespół Downa, zespół Turnera, zespół Ehlersa-Danlosa są podatni genetycznie lub mają predysponujące loci, dlatego częstość występowania choroby trzewnej jest u nich zwiększona. Ryzyko wystąpienia celiakii u krewnego pierwszego stopnia osoby z chorobą trzewną wynosi 10-15%. Jest ono 1,5 do 2 razy większe u kobiet niż u mężczyzn.¹

Podatność genetyczna oraz ekspozycja na białko glutenu są konieczne, ale niewystarczające do wywołania zaburzeń czynności przewodu pokarmowego i choroby trzewnej. Choroba trzewna może przypominać tropikalną biegunkę, od dawna rozpoznawany zespół zaburzeń wchłaniania, endemiczny na terenach tropikalnych i początkowo określany jako „celiac sprue”. Częste objawy obejmują biegunkę, ból brzucha, zaburzenia wchłaniania z niedoborami witamin, utratę masy ciała, zaburzenia wątrobowo-żółciowe oraz zmęczenie. Obecnie uważa się, że choroba występuje znacznie częściej niż wcześniej uznawano.

W różnych populacjach istnieją znaczne różnice w częstości występowania celiakii. Występuje ona częściej w krajach skandynawskich, południowych Włoszech, północnej Afryce i Środkowym Wschodzie, a stosunkowo rzadko w Azji.¹ Częstość jej występowania ocenia się na 1/250-300 osób, a do objawów klinicznych należą: niedokrwistość z niedoboru żelaza i kwasu foliowego, depresja, opryszczkowe zapalenie skóry oraz zmniejszenie gęstości mineralnej kości.^2-4 Rzadziej występujące powikłania to nawracająca biegunka, gruczolakorak jelita cienkiego i chłoniak z limfocytów T związany z enteropatią.

Objawy

Tabela 1. Czynniki ryzyka i objawy choroby trzewne

Chorzy zgłaszający się z niemą klinicznie celiakią bez objawów jelitowych mogą być niskiego wzrostu lub mieć objawy neurologiczne i ewentualnie zaburzenia rozrodcze, w tym opóźnioną pierwszą miesiączkę, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, nawracające poronienia.^1,4,5 U chorych z jawną lub klinicznie istotną chorobą również mogą występować powyższe objawy. Czynniki ryzyka obejmują wywiad rodzinny, cukrzycę typu 1, autoimmunologiczne choroby tarczycy, zespół Downa, zespół Turnera (tab. 1).^1,2 Choroba trzewna jest też wiązana z przewlekłym bólem w miednicy, w tym z bolesnym miesiączkowaniem i bardzo bolesnymi stosunkami płciowymi.⁶

U osób z nietolerancją glutenu mogą występować: choroba trzewna, alergia na pszenicę lub wrażliwość na gluten. Wszystkie obejmują reakcje żołądkowo-jelitowe lub skórne na białko glutenu występujące w pszenicy, życie i jęczmieniu. Objawy kliniczne mogą być identyczne, jednak alergia na pszenicę zazwyczaj ma bardziej gwałtowny początek. Choroba trzewna jest zazwyczaj związana z enteropatią. Alergia na pszenicę i wrażliwość na gluten nie wiążą się z innymi chorobami.

Patofizjologia

U podłoża procesu patofizjologicznego leży reakcja zapalna, głównie w dwunastnicy i jelicie czczym, wywołana za pośrednictwem limfocytów T CD4+ wrażliwych na gliadynę w blaszce właściwej. Komórki te wiążą się z gliadyną, głównym białkiem pszenicy, i wytwarzają cytokiny zapalne, szczególnie interferon γ.⁷ Immunogenność gliadyny jest nasilana przez enzym tkankowy transglutaminazę, który deaminuje peptydy gliadyny i służy jako marker choroby trzewnej. Następująca kaskada zdarzeń obejmuje uwalnianie licznych toksycznych mediatorów, w tym metaloproteazy, które ostatecznie powodują hiperplazję krypt i uszkodzenie kosmków. W miarę postępu choroby dochodzi do letalnego uszkodzenia enterocytów i upośledzenia wchłaniania.

Mechanizmy, w których choroba trzewna wpływa na zdolności rozrodcze, nie są znane i w rzeczywistości nie wszystkie badania oceniające ten związek jednoznacznie go wykazały. Sugerowano wpływ czynników żywieniowych i innych, jednak nie wydaje się, aby były one zaangażowane u osób z bezobjawową chorobą trzewną.

Wpływ na funkcje rozrodcze

Istnieje wyraźny związek między objawową chorobą trzewną a niekorzystnym wpływem na funkcje rozrodcze, w tym niepłodnością. Związek między bezobjawową celiakią a niepłodnością jest sporny.

Badania oceniające związki między chorobą trzewną a niekorzystnym wpływem na funkcje rozrodcze, w tym niepłodnością, nawracającymi poronieniami i niepowodzeniami położniczymi, mają kilka ograniczeń, w tym różne i niekompletne kryteria diagnostyczne choroby trzewnej i niepłodności. Obejmowały one często małe grupy niezapewniające wystarczającej mocy statystycznej i łączyły pacjentów z typowymi objawami żołądkowo-jelitowymi i bez objawów. Wiele z badań miało niewłaściwie dobrane grupy kontrolne lub nie miało ich wcale.

Kilka badań, głównie obejmujących Europę i Środkowy Wschód, sugerowało, że choroba trzewna wiąże się z niepłodnością w 4-8% przypadków, w porównaniu z około 1% w populacji ogólnej.^8-10 W badaniu kohortowym, obejmującym kobiety dotknięte niepłodnością o niewyjaśnionej przyczynie w Kalifornii Północnej, poddane serologicznym badaniom przesiewowym, stwierdzono, że choroba trzewna występowała u mniej niż 1% z nich.¹¹ Późniejsze badanie przeprowadzone w Nowym Jorku, obejmujące 191 kobiet dotkniętych niepłodnością o nieznanej przyczynie wykazało, że częstość występowania potwierdzonych histopatologicznie przypadków nierozpoznanej wcześniej choroby trzewnej wyniosła 6%.¹²