Przeciwstawne wnioski mogą wynikać z różnic etnicznych badanych populacji. Na podstawie szwedzkiego ogólnokrajowego badania populacyjnego, które oceniało płodność u pacjentów z rozpoznaną histologicznie chorobą trzewną, u kobiet chorych na celiakię wykazano ogólnie normalną dzietność, ale obniżoną płodność w ciągu 2 lat poprzedzających rozpoznanie.¹³

Bardziej przekonujące dowody na rolę choroby trzewnej w indukowaniu niepłodności może dostarczać skuteczność leczenia celiakii u dotychczas nieleczonych chorych. Istnieje kilka doniesień opisujących zajście w ciążę po włączeniu diety bezglutenowej, jednak liczba przypadków wykrytych w badaniach przesiewowych jest zbyt mała, a jednoczesne stosowanie innych skutecznych metod leczenia ogranicza wnioskowanie na temat przyczynowości.¹⁴ Do tej pory skuteczność diety bezglutenowej, jako składowej leczenia niepłodności, nie została systematycznie zbadana.

Sugerowano również, że celiakia przyczynia się do nawracających poronień. W niewielkim badaniu u 8% kobiet z nawracającymi poronieniami wyniki badań serologicznych były dodatnie, a rozpoznanie choroby trzewnej potwierdzono biopsją u 88% z nich.¹⁵ Nie określono skuteczności leczenia. Wyniki dużego włoskiego badania populacyjnego kobiet z wykrytą serologicznie, ale niepotwierdzoną histologicznie, chorobą trzewną wykazały zwiększoną częstość występowania niedokrwistości, ale nie poronień samoistnych, porodów przedwczesnych, małej masy urodzeniowej ani zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR).¹⁶ Obecnie, przy braku objawów u matki, badania przesiewowe w celu wykrycia utajonej choroby trzewnej nie są zalecane w ramach diagnostyki nawracających poronień.

Bardziej jednoznacznie udowodniono, że dieta bezglutenowa poprawia wyniki położnicze u kobiet z wcześniej rozpoznaną chorobą trzewną. W dużym duńskim badaniu kohortowym odnotowano, że przed wprowadzeniem diety bezglutenowej średnia masa urodzeniowa noworodków matek z chorobą trzewną wynosiła o 237,8 g mniej niż w grupie kontrolnej, a ryzyko IUGR było 3-krotnie większe, jednak różnice te zanikały w kolejnych ciążach po wprowadzeniu diety bezglutenowej.¹⁷ Dane te zostały potwierdzone przez rozszerzone badania z wydłużonym okresem obserwacji oraz w innych populacjach. Potwierdzono również zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego.^18,19

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby trzewnej polega na potwierdzeniu histologicznym na podstawie biopsji dwunastnicy oraz odpowiedzi na dietę bezglutenową.² Badania serologiczne są kluczowe w badaniach przesiewowych i należy je rozważyć u krewnych pierwszego stopnia osób z rozpoznaną chorobą trzewną. W badaniu histologicznym typowe są: hiperplazja krypt, wewnątrznabłonkowy naciek limfocytów i atrofia kosmków. Cechy te są charakterystyczne dla celiakii, ale nie są swoiste ani diagnostyczne. Ostateczne potwierdzenie uzyskuje się na podstawie poprawy po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Przed przeprowadzeniem biopsji endoskopowej większość chorych jako skrining będzie miała wykonane badania serologiczne. Przeciwciała IgA są testem o największej czułości, a przeciwciała przeciwendomyzjalne charakteryzują się największą swoistością z prawie 100% dokładnością.² Transglutaminaza tkankowa jest autoenzymem, który wytwarza przeciwciała przeciwendomyzjalne, a obecnie dostępne testy ELISA dają szybką i tańszą alternatywę dla badania przeciwciał przeciwendomyzjalnych. Obydwa testy cechują się ponad 90% czułością, są uważane za optymalne do badań przesiewowych w kierunku choroby trzewnej oraz korelują ze stopniem uszkodzenia błony śluzowej. Oznaczanie przeciwciał przeciwgliadynowych, kiedyś rekomendowanych w badaniach przesiewowych, nie ma wystarczającej czułości i swoistości jako test przesiewowy u kobiet w wieku rozrodczym.

U chorych na celiakię 10-krotnie częściej występuje selektywny niedobór IgA i mogą one nie wykazywać nieprawidłowości w badaniach serologicznych.² Z tego powodu niektórzy badacze zalecają, aby jako jedyne badanie przesiewowe wykonywać oznaczenia przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej i jeśli wynik jest prawidłowy, a istnieje silne podejrzenie choroby trzewnej, oznaczyć stężenie całkowitego IgA, aby wykluczyć rozpoznanie jego selektywnego niedoboru.^2,20 Miano przeciwciał IgG przeciwko transglutaminazie tkankowej jest w tych przypadkach często zwiększone.

U osób bez niedoboru IgA jako pierwsze zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej, ponieważ jest badaniem bardzo czułym i swoistym.¹ Przeciwciała IgA przeciwendomyzjalne są w blisko 100% swoiste, ale oznacza się je jedynie do potwierdzenia rozpoznania, ponieważ mogą występować także w innych chorobach autoimmunologicznych.

Dziewięćdziesiąt do 95% pacjentów z chorobą trzewną jest nosicielami allelu HLA-DQ2, a prawie wszyscy pozostali HLA-DQ8.² Nosicielami tych genów jest około 30-40% populacji, dlatego badanie ich obecności ma małą wartość predykcyjną. Ujemny wynik sprawia jednak, że rozpoznanie jest mało prawdopodobne i dlatego w niektórych przypadkach może służyć jako ujemny test przesiewowy w grupie ryzyka.

Leczenie

Tabela 2. Alternatywne ziarna i źródła skrobi

Stała eliminacja z diety pszenicy, żyta i jęczmienia jest jedyną formą leczenia o udowodnionej skuteczności w chorobie trzewnej.² Wartość progową glutenu powodującą uszkodzenie błony śluzowej jelita szacuje się na 10-50 mg lub około 1/150 do 1/30 kromki chleba.^1,21 Wprowadzenie diety bezglutenowej powoduje zmniejszenie miana markerów serologicznych i ustąpienie nieprawidłowości histologicznych w przewodzie pokarmowym.² Stosowanie się do diety bezglutenowej jest trudne, a chorzy narażeni są na nieświadome spożycie glutenu zanieczyszczającego inne często stosowane substytuty, takie jak owies. Do innych produktów zbożowych zawierających gluten, których należy unikać, należą: kasza manna, pszenica kamut, orkisz, pszenżyto i jęczmień. Zalecane ziarna i źródła skrobi przedstawia tabela 2.

Większość alternatywnych zbóż nie jest wzbogacana witaminami z grupy B, należy zatem badać stężenie kwasu foliowego, witamin B₆, B₁₂, A, D, E, K oraz żelaza i wapnia.² Jakiekolwiek niedobory powinny być uzupełniane. Nawet do 30% chorych nie osiągnie poprawy klinicznej lub histologicznej, stosując dietę bezglutenową.²² Najczęściej ci chorzy nie będą w stanie zachować diety z powodu świadomej lub nieświadomej ekspozycji na gluten. Po wykluczeniu niestosowania się do zaleceń należy ponownie ocenić prawidłowość pierwotnego rozpoznania, gdyż przyczyną zaniku kosmków mogą być inne choroby lub też mogą pojawić się choroby współistniejące.

Rycina. Algorytm diagnostyczny w chorobie trzewnej.

Zainteresowanie wzbudza również opracowanie alternatywnych niedietetycznych metod leczenia, takich jak rekombinowane enzymy trawiące gliadynę w żołądku lub proksymalnym odcinku jelita cienkiego.²³ Takie metody leczenia nie są jeszcze dostępne, ale chorzy mogą być zainteresowani informacjami na ten temat.

Postępowanie kliniczne