BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Nie istnieją metody leczenia, o których wiadomo, że zapobiegają chorobie trzewnej, chociaż karmienie piersią wiąże się z 50% zmniejszeniem ryzyka, o ile gluten jest wprowadzony przed odstawieniem niemowlęcia od piersi.1,24 U osób z typowymi objawami choroby trzewnej, w tym biegunką, bólami brzucha i cechami złego wchłaniania, należy wykonać serologiczne badania przesiewowe z oznaczeniem IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej i/lub przeciwciał przeciwendomyzjalnych. Badania powinny być ukończone przed rozpoczęciem leczenia. Chorzy z nietypowym bólem w miednicy, szczególnie dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, mogą również odnieść korzyści z wykonania badań przesiewowych. Aktualne piśmiennictwo nie dostarcza jednoznacznych danych wskazujących, że bezobjawowa choroba trzewna jest przyczyną niewyjaśnionej niepłodności lub nawracających poronień, a rutynowe badania przesiewowe nie są zalecane. U kobiet z grupy ryzyka choroby trzewnej można wykonać oznaczenie HLA-DQ2 i HLA-DQ8.
U pacjentów z ujemnymi wynikami badań serologicznych należy oznaczyć stężenie całkowitego IgA w celu wykluczenia jego izolowanego niedoboru (rycina). Po uzyskaniu dodatnich wyników badań serologicznych w celu ustalenia rozpoznania należy wykonać badanie endoskopowe z pobraniem wycinków z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, należy zalecić dietę bezglutenową.
Ponieważ stosowanie diety bezglutenowej jest trudne i wymaga jej utrzymywania do końca życia, zarówno chory, jak i lekarz powinni od początku znać jej potencjalne korzyści. Ciężarne i kobiety planujące ciążę w bliskiej przyszłości mogą oczekiwać zmniejszenia ryzyka porodu przedwczesnego, urodzenia dziecka z małą masą urodzeniową lub z IUGR związanego z jawną chorobą trzewną. Przy właściwej diecie u kobiet z rozpoznaną chorobą trzewną potencjał rozrodczy powinien być zbliżony do prawidłowego, jednak korzyści z zastosowania diety bezglutenowej u osób z bezobjawową chorobą trzewną pozostają nieudowodnione.
Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 4, April 2013, p. 34. Reproductive effects of celiac disease.
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel
Kierownik I Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie
Diagnostyka niepłodności, mimo rozwoju medycyny rozrodu, pozostaje nadal nie w pełni satysfakcjonująca, a wysiłek badawczy został przeniesiony raczej w kierunku doskonalenia metod wspomagania rozrodu niż diagnozowania i leczenia przyczynowego. Wynikiem tego jest niezmienny od lat odsetek niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia. Postępowanie w tych przypadkach zależy głównie od czasu trwania niepłodności i wieku pary (a zwłaszcza partnerki) i oznacza wybór między wyczekiwaniem (z prawdopodobieństwem ok. 1-4% sukcesu w cyklu) a wdrożeniem metod wspomagania rozrodu. Taka sytuacja sprzyja podejmowaniu prób poszerzenia panelu diagnostycznego i poszukiwaniom ewentualnych innych niż znane dotąd przyczyn niepłodności.
Autorzy opublikowanego powyżej artykułu podejmują próbę oceny wpływu choroby trzewnej na płodność. W swoich rozważaniach wskazują na zwiększoną (ale tylko w niektórych badaniach) częstość występowania choroby trzewnej w grupie kobiet dotkniętych niepłodnością. Nie podają jednak mechanizmu ewentualnych zaburzeń. Choroba charakteryzuje się przewlekłym bólem w miednicy, w tym bolesnym miesiączkowaniem i bardzo bolesnymi stosunkami płciowymi. Taki obraz wymaga różnicowania z endometriozą, a można sądzić, iż w części przypadków mogą występować oba schorzenia jednocześnie.
Chore zgłaszające się z niemą klinicznie celiakią bez objawów jelitowych mogą być niskiego wzrostu lub mieć objawy neurologiczne i ewentualnie zaburzenia rozrodcze, w tym opóźnioną pierwszą miesiączkę, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, nawracające poronienia.
Diagnostyka celiakii jest dość kłopotliwa – objawy kliniczne są niecharakterystyczne, wyniki biopsji dwunastnicy nie dają pełnego rozpoznania. Oznaczanie przeciwciał IgA jest testem o największej czułości, a przeciwciała przeciwendomyzjalne charakteryzują się największą swoistością z prawie 100% dokładnością.
Niektórzy badacze zalecają, aby jako jedyne badanie przesiewowe wykonywać oznaczenia przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej. Niewątpliwie pełna diagnostyka celiakii przekracza kompetencje ginekologa, ale być może po wykluczeniu endometriozy chora powinna być skierowana do specjalistów i diagnozowana. Wykrywanie bezobjawowej celiakii wymaga wdrożenia badań przesiewowych w całej populacji kobiet z obniżoną płodnością i przyjęcia do wiadomości wynikających z tego kosztów.
Stała eliminacja z diety pszenicy, żyta i jęczmienia jest jedyną formą leczenia o udowodnionej skuteczności w chorobie trzewnej.
Istnieje wyraźny związek między objawową chorobą trzewną a niekorzystnym wpływem na funkcje rozrodcze, w tym niepłodnością. Związek między bezobjawową celiakią a niepłodnością jest sporny.
Wydaje się bezdyskusyjne, że zdiagnozowana celiakia powinna być leczona, a jednym z efektów powinna być poprawa płodności. Jakkolwiek… Janet M Choi i wsp. [J Reprod Med. 2011;56(5-6):199-203] przedstawili dość zniechęcającą analizę: spośród 188 kobiet z par niepłodnych 55% podawało objawy charakterystyczne dla choroby trzewnej, tylko u 4(!) zdiagnozowano celiakię i wdrożono dietę bezglutenową. Jedna z nich natychmiast zaszła samoistnie w ciążę zakończoną urodzeniem zdrowego dziecka; druga przebyła miomektomię (mięśniak o średnicy 20 cm) i po 4 miesiącach zaszła samoistnie w zakończoną sukcesem ciążę; trzecia zaszła w ciążę po stymulacji owulacji gonadotropinami i wykonaniu inseminacji domacicznej; czwarta zaszła w ciążę drogą zapłodnienia pozaustrojowego. Czy stuprocentowy sukces osiągnięty po wprowadzeniu diety bezglutenowej był rzeczywiście z nią związany, pozostawiam do oceny Czytelnika.